La Calcolosi della Colecisti ovvero Calcolosi Biliare o Litiasi Colecistica
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 19 maggio 2010
I calcoli della colecisti spesso denominati impropriamente “calcoli del fegato” rappresentano una situazione patologica caratterizzata dalla presenza di formazioni dure simili a sassi,di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri,unici o multipli,all’interno della colecisti o cistifellea.
E’ una malattia assai frequente,che si stima nel 10-15% nella popolazione adulta . La sua diffusione è maggiore nel sesso femminile.
Due fondamentali sono i tipi di calcoli : calcoli di colesterolo e calcoli pigmentati.
I calcoli di colesterolo sono una propri al 70% nelle popolazioni dei Paesi Occidentali e la loro formazione è dovuta alla saturazione del colesterolo,il cui mantenimento nella bile dall’equilibrio dei sali biliari e i fosfolipidi,se questo equilibrio si rompe, si produce una bile satura di colesterolo che ne favorisce la sua precipitazione con inevitabile formazione dei calcoli.
Quelli pigmentati si distinguono in bruni e neri, i primi associati ad infezioni biliari e riscontrati soprattutto nella popolazione Asiatica,i secondi non associati ad infezioni biliare e spesso riscontrati in soggetti con malattie del sangue o cirrotici. La matrice di questi calcoli è rappresentata da bilirubina non coniugata che si combina e precipita con il calcio a formare bilirubinati di calcio.
In molti soggetti con litiasi biliare non vi sono sintomi per molti anni (circa il 50% – 70 %) e possono anche non svilupparne alcuno.
Nella mia lunga attività di chirurgo ricordo sempre un caso di un uomo longevo ,che all’età di 86 anni ,in seguito ad un infortunio che si era procurato pulendo un’ arma da fuoco,con penetrazione in addome del proiettile ,questo tra le altre lesioni procurate aveva lacerato la colecisti con fuoriuscita in addome di numerosi calcoli biliari ,di cui il soggetto non aveva mai avuto alcuna percezione sintomatologica.
In altri casi, con frequenza difficilmente stimabile ,i calcoli possono causare sintomi o complicanze anche severe,come la colecistite acuta,l’empiema della colecisti,le angiocoliti o la pancreatite acuta.
Il sintomo più comune riferibile con certezza ai calcoli della colecisti è la “colica biliare postprandiale”,che si distingue per la sua localizzazione (generalmente all’epigastrio,la zona sotto lo sterno,e solo nel 30% all’ipocondrio destro ed al fianco destro),la durata è da 30 minuti a 3 ore.
La colica biliare regredisce con antispastici.
Le complicanze dei calcoli della colecisti sono:
La “colecistite acuta” senza dubbio la più frequente ed è causata da un’ostruzione del dotto cistico o dell’infundibolo dello stesso ad opera di un calcolo e si caratterizza per dolore colico con nausea ,vomito,tensione addominale persistente e una classica reazione addominale alla pressione in ipocondrio destro. La colecisti si può distendere(idrope della colecisti) e può comparire la febbre con leucocitosi,in questo caso l’idrope si trasforma in empiema ,ovvero presenza nel suo interno di materiale purulento.
La “perforazione della colecisti “è una complicanza rara che compare negli anziani e negli immunodepressi e va trattata con un intervento d’urgenza. Talvolta si può formare una fistola bilio-enterica ed il calcolo migrato nell’intestino determinare un quadro di occlusione intestinale (ileo biliare),che va trattato con un intervento chirurgico d’urgenza.
Il trattamento chirurgico della calcolosi della colecisti non complicata va posto una volta che sia stata accertata. Si discute se l’assenza di sintomatologia dolorosa sconsigli l’intervento. Sta di fatto che basta una prima colica e un’ecografia che la documenti a consigliarlo.
Si impone un trattamento anche in assenza di una sintomatologia dolorosa per soggetti diabetici e quando viene documentata una colecisti a pareti calcifiche (cosiddetta”a porcellana”)in cui,anche in assenza di calcoli,l’associazione con il cancro è abbastanza alta(circa il 25%dei casi).
La terapia si avvale anche di tecniche e farmaci,ma va fatta sotto stretto controllo medico ed è riservata a casi particolari e soprattutto quando vi sono delle controindicazioni all’intervento chirurgico in anestesia generale,e sono : la dissoluzione farmacologica con acidi biliari, la litotrisia con onde d’urto,la litolisi per contatto.
La terapia di scelta e la più efficace e risolutiva è quella chirurgica e consiste in due opzioni: 1) la colecistectomia laparatomia,che oggi va riservata in prima istanza a soggetti con empiema della colecisti o con precedenti interventi sull’addome superiore o quando vi sia il sospetto di un cancro, 2) la colecistectomia laparoscopica o mini invasiva che, dopo più di dieci anni dalla sua applicazione, ormai è il trattamento di elezione ed il più diffuso,ma va sempre praticato in ambiente qualificato e in mani esperte per evitare le possibili complicanze.
La Ginecomastia problema clinico ma anche estetico e sociale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 24 ottobre 2009
Si definisce ginecomastia una condizione caratterizzata dallo sviluppo delle mammelle nell’uomo.
Se l’aumento di volume del seno dell’uomo,è provocato da un accrescimento della ghiandola mammaria,si parla di GINECOMASTIA VERA.
Se invece l’aumento del volume del seno dell’uomo,è provocato da un accumulo di tessuto adiposo (grasso) nella zona mammaria,questa condizione si definisce GINCOMASTIA FALSA.
Entrambe le condizioni (Ginecomastia vera e propria e falsa ginecomastia) a volte si possono presentare contemporaneamente.
Qualunque sia la causa ed il tipo di ginecomastia ,il soggetto che ne soffre risulta nella quasi totalità dei casi imbarazzato a mostrarsi e psicologicamente si sente a disagio nella vita di relazione ritenendo sminuita la propria virilità di uomo.
L’intervento chirurgico in tutti i casi rappresenta la risoluzione del problema.
Vi sono varie tipologie di GINECOMASTIA. Vediamo quali:
La ginecomastia puberale
La ginecomastia congenita
La ginecomastia indotta o acquisita.
La ginecomastia puberale è caratterizzata da quello sviluppo del tessuto mammario che si manifesta nella maggior parte dei ragazzi tra i 12 ed i 17 anni.
La durata di questa fase è di circa un anno per circa un terzo dei ragazzi,ma entro tre anni per più del 90% dei casi questa condizione è pienamente regredita.
Solamente nel 5-6% dei casi la ginecomastia persiste oltre il diciassettesimo anno di età,e riducendosi le possibilità di regressione spontanea,si rende indicativo l’intervento chirurgico.
La ginecomastia congenita i cui possibili fattori determinanti sono una maggiore sensibilità del tessuto mammario agli stimoli ormonali,o uno squilibrio degli ormoni circolanti ,ha una connotazione familiare ed in alcuni casi è associata ad altri stati patologici (es. sindrome di Klinefelter).
Quella indotta o acquisita è legata a trattamenti con estrogeni o androgeni,inclusi i trattamenti ormonali per curare i tumori della prostata.
L’elenco dei farmaci potenzialmente in grado di causare ginecomastia nell’uomo è comunque lungo,ed include: ergotamina,diazepam,spironolattone,digitale,antiandrogeni in generale,ed in particolare gli steroidi anabolizzanti utilizzati dagli atleti per aumentare le masse muscolari.
La diagnosi viene fatta con visita specialistica mediante palpazione in modo da valutare se c’è l’ipertrofia della ghiandola,l’eccesso di grasso o entrambe le condizioni,in quanto varia il trattamento da effettuare.
Per una valutazione più precisa si può eseguire un’ecografia o una radiografia delle mammelle.
La terapia chirurgica è quella di scelta e nel caso di ginecomastia vera consiste nell’asportare in toto la ghiandola mammaria con una incisione periareolare o sul solco curvilineo inferiore della regione pettorale badando al fattore estetico,la liposuzione si usa nei casi di ginecomastia falsa.
Il trattamento viene eseguito in regime di day-hospital con un giorno di ricovero.
Far esaminare la ghiandola in toto asportata è fondamentale così come è importante rivolgersi a seri professionisti che possano garantire la necessaria esperienza e professionalità.
La fimosi e il frenulo prepuziale corto: un problema medico-chirurgico ma anche sociale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 22 marzo 2009
Per fimosi si intende un restringimento prepuziale e più precisamente una condizione medica per la quale la pelle prepuziale di uomini non circoncisi non riesce a scoprire completamente ed autonomamente il glande.
La fimosi può essere di due tipi :
1) congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale;
2) acquisita se si manifesta in età adulta in un uomo a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande e del prepuzio ovvero delle balano postiti.
La fimosi,sia congenita che acquisita,si può dividere in due specie :
1) La fimosi serrata si ha quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene flaccido,potendo in casi limite creare difficoltà nell’orinare.
2) La fimosi non serrata invece si ha quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto o ci si riesce solo parzialmente. In questi casi la forzatura nello scorrimento può provocare un effetto molto più grave, chiamato parafimosi, in cui non si riesce più a ricoprire il glande provocando con uno strangolamento dello stesso. In questo caso è necessario un intervento d’urgenza.
Un cenno a parte merita il fremulo prepuziale corto : una condizione di frequente riscontro caratterizzata dalla brevità del frenulo prepuziale (il cosiddetto “filetto”) che può determinare nell’uomo adulto dolore nell’attività sessuale in erezione e implicazione nella eiaculazione precoce di origine organica per una iperstimolazione di questa zona riccamente innervata.
Bisogna sapere che la cute del pene, la semimucosa del prepuzio e del glande, la mucosa del canale ureterale sono zone dell’apparato genitale maschile nelle quali albergano normalmente numerosi tipi di germi (un eco sistema in equilibrio). Nella zona si creano delle secrezioni che ristagnano nel solco dietro la corona del glande, prodotto di piccolissime ghiandole sebacee (dette di Tyson) poste sulla circonferenza della corona del glande. Questa sostanza oleosa ha la proprietà di far scorrere la pelle del prepuzio sul glande stesso. Normalmente se si pratica come si deve una buona e ripetuta igiene locale non si riesce ad apprezzare la presenza di questo liquido. In caso contrario, ovvero scarsa igiene,si forma lo smegma, una commistione di questa secrezione con l’aggiunta di desquamazione delle cellule del prepuzio e del glande. Questo smegma si presenta biancastro e cremoso e si raccoglie nel solco del glande ed è un terreno fertile per la crescita di microorganismi (germi e funghi) soprattutto se esistono condizioni favorenti (es. diabete). Le conseguenze più frequenti sono le balaniti e le balanopostiti ovvero infiammazioni del glande e del prepuzio con due tipi ,come si può capire,di problemi il primo che riguarda la partner (induzione frequente di vaginiti, cerviciti ecc.) e personale con il restringimento del prepuzio ed esito in fimosi serrata.
La terapia chirurgica in caso di fimosi è costituita dalla circoncisione (dal latino circum=attorno + caedere = tagliare ovvero tagliare intorno ) è un atto medico che affonda le sue radici nella storia dell’umanità.
Consiste nell’asportazione totale(circoncisione propriamente detta) o parziale(definita”postectomia”) della pelle del prepuzio con il risultato di lasciare il glande scoperto.
Ha avuto però,dal punto di vista antropologico, significato di iniziazione e religioso più che di medico chirurgico. La circoncisione rituale ha avuto origini in epoca preistorica,sene trovano testimonianze in bassorilievi egizi. Alcune religioni come l’ebraica e la mussulmana,prescrivono la circoncisione di bambini da pochi giorni la prima a tra i 5-7 anni la mussulmana.
Tecnicamente si utilizza dapprima una pomata anestetica da applicare intorno al glande ed alla base del pene intensificata dopo pochi minuti da una infiltrazione con ago di un anestetico locale. Si procede poi all’asportazione del tratto fimotico e della cute in eccesso,suturando i margini con punti sottili e ravvicinati costituiti da materiale riassorbibile. Una volta proceduto alla medicazione il paziente potrà subito alzarsi per essere dimesso.
Nei giorni successivi comparirà pressoché invariabilmente un modesto edema (gonfiore),che si riassorbirà spontaneamente nel giro di due settimane. Le medicazioni da eseguire per circa 7/10 giorni sono estremamente semplici ed alla portata di tutti e le attività lavorative potranno essere riprese subito mentre l’attività sessuale potrà essere ripresa dopo 15-20 giorni.
Nel frenulo prepuziale corto la soluzione, peraltro estremamente semplice, è di pertinenza chirurgica (ambulatoriale) mediante un procedimento in anestesia locale chiamato allungamento del frenulo o “frenuloplastica”.
La patologia acuta dell’appendice cecale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 7 gennaio 2009
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Nell’introdurre questa patologia che è di risoluzione chirurgica mi viene in mente sempre un episodio della mia lunga vita di chirurgo generale e di urgenza e le parole di un Vescovo che passando in corsia per gli auguri delle feste di Natale ad una signorina da me operata di appendicectomia il giorno prima diceva ,trovandola bene:”ma che vuole che sia un semplice intervento di appendicectomia”,ed io che ci avevo messo due ore,essendo subentrato ad un giovane collega in netta difficoltà per una appendice acuta retrocecale sotto epatica coperta da aderenze, non potevo certo fargli capire come mi aveva impegnato per una risoluzione ottimale dell’intervento.
La patologia appendicolare è spesso subdola e la terapia chirurgica a volte anche difficile ed impegnativa.
L’Appendicite è una malattia propria dei PAESI OCCIDENTALI. Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi,ha una probabilità di sviluppare un appendicite nel corso della propria vita.
Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000 persone,negli U.S.A. circa 200.000.
La principale causa di appendicite è la ostruzione del lume da parte di una iperplasia linfatica,coproliti,parassiti,corpi estranei. L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminare che provoca un danno al plesso vascolare,stasi linfatica,edema ed una ischemia della mucosa con comparsa di ulcere(appendicite acuta catarrale).L’appendice si presenta tumefatta,iperemica con sierosa ancora lucida. A questo punto si ha la invasione batterica con infezione secondaria. Inizia il processo suppurativo dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. L’appendice si riempie di pus la sierosa diventa opalescente fino ad essere ricoperta da un essudato fibrino purulento (appendicite acuta suppurativa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa,riduzione ulteriore del flusso arterioso,che provoca dei focolai gangrenosi e la virulentazione di batteri anaerobi quali il Bacteriodes fragilis o il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo è la perforazione. Di solito la diffusione del processo infiammatorio conseguente la perforazione è sbarrata dai visceri endoperitoneali circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e delle anse intestinali,che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio ,si forma il famoso” piastrone” che può contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. Continua a leggere…
Le vene varicose degli arti inferiori : un problema clinico, estetico, sociale.
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 3 novembre 2008
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Rappresentano nella nostra società un problema molto discusso e sentito e spesso se ne parla a proposito ed a sproposito per cui mi viene di dare qualche semplice consiglio a tutti coloro che ne soffrono o vivono con donne e uomini che presentano questa diffusissima patologia.
Per varice si intende la dilatazione e il decorso tortuoso delle vene superficiali, la cui comparsa è conseguente a:
- alterazioni strutturali e funzionali della safena
- anomalie intrinseche della parete venosa
- elevata pressione intramurale
Dal punto di vista anatomico le vene degli arti inferiori sono distinguibili in superficiali e profonde. Le superficiali sono le Safene e i loro vasi tributari, le profonde seguono il decorso dei rami arteriosi principali. Esistono poi le cosiddette vene perforanti che collegano il sistema superficiale con quello profondo. Tutti i vasi venosi principali sono provvisti di valvole per dirigere il sangue verso il cuore. Dobbiamo distinguere tra varici primitive e varici secondarie. I sintomi caratteristici sono rappresentati dal dolore sordo o senso di compressione a livello degli arti inferiori dopo periodi prolungati di stazione eretta, che migliora con il sollevamento degli arti. Sensazione di gambe pesanti e lieve gonfiore alle caviglie.
Le complicanze principali sono due : l’ulcerazione e la tromboflebite.
La terapia delle varici è in linea di massima conservativa facendo ausilio di farmaci, evitando la postura eretta a lungo e tenendo sollevati gli arti, usando calze elastiche. In presenza di piccole varici sintomatiche,è talvolta indicata la scleroterapia, seguita da una fasciatura compressiva. Nelle sintomatologie importanti,con episodi ricorrenti di tromboflebite e ulcerazioni cutanee l’unica e risolutiva terapia è quella chirurgica e consiste nella legatura e nell’asportazione delle safene (stripping). Per concludere è importante una valutazione clinica, un ecocolordoppler e soprattutto non trascurare e rimandare la terapia chirurgica la dove ve ne è indicazione.
Laparocele
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 18 agosto 2008
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Il laparocele,che gli anglosassoni chiamano ernia post laparotomica,rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso un soluzione di continuo della parete formatasi nella fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. Le condizioni che più frequentemente predispongono alla formazione di un laparocele sono: 1) infezioni della ferita chirurgica 2) aumenti improvvisi della pressione endo-addominale :vomito,tosse,sforzi. 3) Malattie generali come il diabete 4) Inadeguatezza del materiale di sutura ed errori di tecnica chirurgica 5) Tagli longitudinali 6) Presenza di enterostomie Il laparocele si presenta come una “tumefazione” di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della ferita cicatrizzata chirurgica,ma può dislocarsi anche rispetto ad essa per le caratteristiche di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. Può presentarsi liscia o bozzoluta,di consistenza molliccia o pastosa a seconda dell’intestino erniato. Si distingue in riducibile in cavità addominale o irriducibile,così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente. La diagnosi clinica,semplice,è basata sulla evidenza di una tumefazione in presenza di una cicatrice chirurgica,qualche volta anche distante. Le complicanze sono quelle tipiche delle ernie: 1) Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino,intestino e sacco peritoneale,sacco peritoneale e cavità sottocutanea) 2) Strangolamento. La terapia chirurgica è fondamentale e va condotta in due tempi e condizionata dallo stato del laparocele stesso. La lisi accurata delle aderenze così come si manifestano all’interno del peritoneo tra i visceri erniati e tra essi ed il peritoneo stesso sono fondamentali e rappresentano un momento molto delicato dell’intervento. La ricostruzione dello stesso peritoneo è fondamentale per un efficace e corretto posizionamento della rete di polipropilene. Perché il salto di qualità e l’ottimale riuscita dell’intervento stesso, con possibilità quasi nulle di recidiva,è fondamentalmente legata all’uso di questi materiali,delle famose reti di polipropilene. Personalmente eseguo sempre interventi posizionando la rete sopra il peritoneo ricostruito e suturato,interponendola tra lo strato muscolare e quello aponeurotco superficiale o esterno ,ancorandola accuratamente a quello muscolare inferiore e stando molto attento alla sua estensione laterale,dove lo scollamento e l’emostasi accurata sono fondamentali così come il posizionamento di drenaggi in aspirazione. Ultimo tempo prima della sutura della cute è quello della ricostruzione sopra la rete del piano aponeurotico. Compito del chirurgo in questi interventi è anche quello di essere molto accurato nei particolari e migliorare anche il lato estetico. Se personalmente cerco quasi sempre di eseguire la tecnica che ho descritto e che ritengo la più efficace sono aggiornato sull’evoluzione tecnologica che si è sviluppata di pari passo con quella video assistita e ha fatto si che nuove generazioni di protesi composite e/o parzialmente riassorbibili possano essere posizionate in addome in laparoscopia.
è ancora importante il chirurgo generale?
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 29 maggio 2008
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Innanzi tutto bisogna definire la figura di questo tipo di chirurgo, che va estinguendosi tra super – specializzazioni e tecniche innovative.
Ritengo che oggi più che mai questa figura e quello che rappresenta sia importante. Se da una parte è giusto ed utile avere settori di super -specializzazioni con tecnologie e attrezzature sempre più sofisticate e moderne dall’altra vi è la clinica e la visione di insieme della donna o dell’uomo malato o presunto tale.
Il chirurgo generale deve innanzitutto essere in grado di valutare con un esame clinico accurato e con l’intuito che gli viene all’esperienza ed affiancare il medico di base per quelle affezioni che necessitano di metodiche chirurgiche e soprattutto di giudizi clinico- diagnostici atti a definire patologie a volte dubbie o di difficile interpretazione.
Prima di ricorrere al super -specialista e alle eventuali tecniche moderne ed innovative bisogna diagnosticare le possibili affezioni di interesse chirurgico e cercare la prevenzione dove è possibile.
Oggi invece si è portati a glissare questa visione di insieme e passare alla diagnostica strumentale sempre più sofisticata.
Bisogna innanzitutto chiarire che molte affezioni di interesse chirurgico devono essere diagnosticate con un esame obbiettivo diretto;per capirci con l’osservazione, la palpazione e le tecniche semeiologiche manuali che da sole o associate ad altri riscontri diagnostici portano alla definizione del quadro e all’orientamento terapeutico.
Rivolgersi al chirurgo generale non è tempo perso, anzi è tempo guadagnato e chiarezza nelle decisioni da prendere.
Compito del chirurgo generale è quello di saper definire il quadro clinico di interesse chirurgico in senso lato e prospettare soluzioni in base alle tecniche più efficaci ed avanzate.
Indirizzare ad accertamenti diagnostici fisici appropriati e spiegare con semplicità e precisione quanto riscontrato e le possibilità terapeutiche.
Si parla tanto di limitare le spese della sanità, che sono fondamentalmente a carico dello Stato e del Sistema Sanitario Nazionale,ma non si dice mai con chiarezza come questo si può realizzare.
Tanti ambulatori dove un chirurgo generale di comprovata esperienza si affianchi al medico di base eviterebbero sprechi e porterebbero ad una diagnostica nel campo delle affezioni di interesse chirurgico più pronta ed efficace.
Oggi più che mai ritengo utile ed importante il consulto diagnostico del chirurgo generale, che è in grado di spaziare e fare una sintesi. Sono a vostra disposizione per domande e chiarimenti diagnostici e terapeutici .
La cisti sacro-coccigea o pilonidale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 19 aprile 2008
Si tratta di una patologia benigna localizzata in regione sacro coccigea e spesso provvista di tramiti fistolosi.
Viene anche indicata come cisti pilonidale, per la frequente presenza di peli al suo interno.
Si manifesta intorno all’età puberale (13-16 anni), colpisce maggiormente gli uomini che le donne, con un rapporto di 3 a 1, e assume maggior rilevanza clinica negli anni successivi.
Si forma in regione sacrale tra lo strato adiposo cutaneo e la fascia muscolare e vi sono principalmente due teorie sulla comparsa della stessa: una congenita ed una acquisita.
Inizialmente il paziente presenta una piccola tumefazione nella stessa regione sacro-coccigea della quale non si rende conto fino al momento in cui essa va incontro ad una flogosi acuta ascessuale caratterizzata da segni locali: calore, arrossamento, dolore spiccato e tumefazione che diventa sempre più voluminosa e segni generali: febbre, malessere, cefalea.
L’ascesso se non viene trattato chirurgicamente, dopo alcuni giorni va spontaneamente incontro a rottura e fistolizzazione conimmediato miglioramento delle condizioni locali e generali.
Il processo, se non viene a questo punto trattato chirurgicamente, non si risolve definitivamente e dalla fistola continua ad uscire materiale liquido maleodorante commisto a sostanza caseosa e peli.
A distanza di tempo si ripete l’episodio acuto e ne consegue che si possono formare altre fistole, qualche volta ramificate, che finiscono col disseminare sulla cute vari orifizi.
La terapia è sempre CHIRURGICA e può essere attuata nelle varie fasi evolutive dell’affezione stessa in modo differenziato.
Per questo la diagnosi precoce è fondamentale e va affidata al medico curante che dovrebbe in tutti i soggetti in età pubere e giovanile eseguire una visita accurata della regione sacro-coccigea e ai soggetti maggiormente a rischio (uomini irsuti e di carnagione bruna) prescrivere un’ecografia sottocutanea della zona interessata.
Diagnosticare in questa fase la patologia con certezza significa risolverla con un intervento chirurgico semplice e definitivo.
L’ausilio, nel sospetto, di una visita specialistica del chirurgo generale, è in tutti i casi fondamentale per convalidare la diagnosi e stabilire le modalità dell’intervento.
Se l’intervento chirurgico avviene nella fase dell’ascessualizzazione, esso va praticato con urgenza senza aspettare la rottura dell’ascesso e la formazione della fistola, e consiste in un incisione ampia per drenare all’esterno il pus e svuotare la cavità ascessuale.
Tale intervento, praticato in anestesia locale ambulatorialmente, procura un immediato beneficio al paziente ed è seguito da medicazioni giornaliere.
Nei casi dove la patologia viene tardivamente all’osservazione del medico e successivamente del chirurgo generale, ci si trova di fronte a reiterate ascessualizzazioni e alla formazione di tramiti fistolosi multipli e secrezioni saltuarie.
In questi casi un trattamento medicato locale e una antibiotico terapia pre operatoria sono fondamentali , così come è fondamentale la tecnica chirurgica da applicare.
La tecnica chiusa è quella migliore per il risulta to e la guarigione in circa 15 giorni e consiste in una ampia escissione a losanga comprendente la cisti pilonidale e il tramite o i tramiti fistolosi.
Una tecnica attuabile in due tempi: l’escissione a losanga e la sutura, ovvero la chiusura con i punti dei margini della ferita operatoria.
La ferita in tal modo andrà incontro a cicatrizzazione più rapida. Evitare le complicanze (ematomi, rottura dei punti, microascessi) e le recidive è alla base di una tecnica accurata e che va condotta e personalizzata ai singoli casi.
Il decorso post-operatorio va seguito accuratamente e con suggerimenti appropriati alla tecnica eseguita.
Il tipo di anestesia può essere locale o spinale a sella.
Personalmente non eseguo tecniche aperte o semi aperte, che richiedono tempi lunghissimi per la guarigione.
La diagnosi esatta e precoce e la tecnica di esecuzione dell’intervento chirurgico sono alla base del successo e della guarigione rapida senza recidive.
Ernia inguinale non complicata
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 19 aprile 2008
E’ un argomento di chirurgia che interessa una percentuale elevata, circa il 45% della popolazione:
l’ernia inguinale non complicata.
Per ernia, si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene e si caratterizza per:
- una porta attraverso la quale si fa strada;
- un sacco costituito dal rivestimento della cavità addominale (peritoneo);
- un contenuto rappresentato dal viscere mobile (intestino o epiplon). Il contenuto può essere riducibile o irriducibile in cavità addominale.
L’ernia viene avvertita dal paziente come una sensazione di tensione o peso, in determinate condizioni (stare in piedi prolungata-mente o fare sforzi particolari). Nella prima fase della malattia può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano al rientrare dell’ernia nella cavità addominale.
Distinguiamo clinicamente:
- punta d’ernia: corrispondente all’impegno iniziale dell’ernia nell’ orifizio interno;
- ernia interstiziale: quando il sacco e quindi l’ernia hanno interessato il canale inguinale;
- ernia inguino-scrotale: quando l’ernia occupa anche parte o l’intero scroto.
Cenni storici:
Nel papiro di Ebers, databile al regno di Amenhotep, quindi a circa 3500 anni fa, si fa menzione della patologia erniaria.
In epoca romana, Celso e Galeno parlano di cedimenti della parete addominale.
Paolo di Egina, ultimo grande chirurgo di scuola greca del VII sec. d.C. è stato il primo a distinguere le ernie inguinali da quelle scrotaIi.
In epoca Medioevale ricordiamo come grandi cultori di questa patologia, Guy de Chauliac, Abulcasis e della Scuola Medica Salernitana, Rogerio Frugardi e Rolando de Capelluti.
Questi chirurghi, come i loro predecessori si limitavano all’asportazione dell’ernia.
Ne conseguiva una recidiva abituale che accresceva le perplessità sull’opportunità e validità dell’intervento.
Non vi furono successivamente grandi progressi nel trattamento chirurgico tanto che, William Stewart Halsted, alla fine dell’Ottocento, affermava che la chirurgia dell’ernia dei suoi tempi non fosse assolutamente cambiata dall’epoca degli imperatori romani.
Due grandi scoperte, dell’anestesia (Horace Wells e William Green Morton) e dell’asepsi (Ignaz Philipp Semmelweis e Joseph Lister) resero finalmente possibili e sicuri gli interventi.
Proprio alla fine del XIX secolo, contemporaneamente ed autonomamente Halsted, negli Stati Uniti e Edoardo Bassini in Italia propongono un metodo di chirurgia radicale dell’ernia caratterizzato dalla ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale. Intervento non solo più di erniotomia ma soprattutto di ernioplastica.
Con questa tecnica recepita rapidamente in tutto il mondo occidentale si riduce il tasso di recidiva al 10-15%.
Il primo intervento di Bassini del 1884 per ernia, segna come affermò Zimmerman nel 1937 il passaggio di questa chirurgia dalla fase medioevale a quella moderna. Tutte le altre tecniche messe a punto e attuate successivamente da Mc Vay, Postemski, Madden, Shouldice, non rappresentano altro che varianti ed evoluzioni della tecnica di Bassini.
La svolta avviene 100 anni dopo, negli anni ‘80 con l’impiego di pro- tesi di propilene da parte di Irving L.Lichtenstein e di E.Trabucco.
Tecnica operativa e terapia consigliata:
Oggi la tecnica di Trabucco, evoluzione di quella di L.Lichtenstein, con modifiche personali dei vari centri di chirurgia e proprio di ciascun chirurgo, rappresenta il meglio ed ottiene i migliori risultati nella correzione dell’ernia inguinale. Nelle recidive la tecnica laparoscopica può essere giustamente presa in considerazione.
Consiglierei nel trattamento dell’ernia inguinale la tecnica di Trabucco che si avvale di protesi di polipropilene preconfezionate che vengono applicate senza sutura ed evitando ogni tensione.
Questa tecnica correttamente eseguita, ha una percentuale quasi nulla di recidive (inferiore all’1 %).
Il trattamento può essere eseguito, a seconda del paziente, in regime day surgery o di one day surgery, in anestesia locale o in anestesia spinale, ma non è assolutamente sconsigliata l’anestesia generale nella one day surgery.
Personalmente dopo aver eseguito moltissimi interventi in anestesia locale, li limito esclusivamente a casi selezionati e alla richiesta del paziente.
Il risultato migliore si ottiene con una indicazione chirurgica corretta: la presenza sicura dell’ernia e uno studio accurato delle condizioni generali del paziente per definire meglio il tipo di anestesia e la durata del ricovero.
La ripresa funzionale dall’intervento è più rapida se ci si attiene a tutte le precauzioni e i suggerimenti.
Di solito in 6-7 giorni si è in grado di riprendere le normali attività.
Ascesso e Fistole Perianali
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 19 aprile 2008
Un problema molto diffuso nell’ambulatorio del medico curante e in quello del chirurgo specialista.
L’ascesso nel nostro caso è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell’ano o del retto. La fistola perianale, quasi sempre la conseguenza di un ascesso, è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell’ascesso) con l’orifizio cutaneo esterno che si localizza in sede perianale.
Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola perianale è un’infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti.
A secondo della sede dell’ascesso e del decorso del tramite fistoloso e il suo rapporto con gli sfinteri (muscolo sfintere interno involontario e muscolo sfintere esterno volontario) possiamo classificare gli ascessi e le fistole conseguenti in vari tipi. Le fistole perianali vengono distinte in base al decorso del tramite e il rapporto con i muscoli sfinteriali, come nell’immagine:
I sintomi dell’ascesso sono quelli classici:1) gonfiore,rossore e calore della pelle,2) intenso dolore anale,anche notturno,3) spesso modico rialzo termico febbrile.4) talvolta difficoltà ad urinare.La fistola si manifesta invece con una secrezione continua o intermittente di siero in sede perianale, che non tende a cicatrizzare.
Attualmente esistono indagini pre operatorie quali: l’ecografia endoanale con sonda rotante per la visualizzazione degli sfinteri e la manometria ano-rettale per misurare le pressioni ai vari livelli del canale anale che sono di notevole ausilio per scegliere la strategia operatoria, soprattutto nelle recidive e nelle forme fistolose complesse.
Sia nella fase acuta che in quella cronica il trattamento è esclusivamente chirurgico.
Nella fase ascessuale, consiste nel drenare la cavità con una incisione e svuotarla facendo seguire il tutto da medicazioni giornaliere con zaffaggio della cavità medesima.
Personalmente anche nella fase ascessuale, dove sono riuscito a localizzare l’orifizio interno o meglio il punto di partenza nell’interno dell’ano del processo suppurativo, ricorrendo ad una anestesia spinale a sella, oltre ad una pulizia accurata delle pareti del cavo ascessuale equivalente in questa fase alla fistulectomia , posiziono un doppio filo di seta transfinterico (con duplice legatura differenziata) fissato alla cute e zaffo con garza iodoformica la cavità messa a piatto. Con questa tecnica e le successive medicazioni, strigendo progressivamente i fili legati ottengo l’abolizione della fistola e risolvo in un solo tempo operatorio il processo morboso.
Non sempre in questa fase di acuzie è possibile localizzare l’orifizio interno e ci si limita allora al drenaggio e pulizia della cavità ascessuale, rinviando l’asportazione del tramite fistoloso ad un secondo tempo operatorio.
Quando l’affezione arriva all’osservazione del chirurgo nella fase della fistolizzazione post-ascessuale o in quella di recidiva, l’intervento, in anestesia spinale, consiste in una fistulectomia accurata con messa a piatto del tragitto fistoloso comprendente alcuni millimetri di tessuto sano circostante e posizionamento nel tratto terminale fino all’orifizio interno (che interessa le strutture sfinteriali), del cosiddetto setone che nella tecnica da me eseguita consiste in un duplice robusto filo di materiale i rriassorbibile o di seta con legatura calibrata.
Il trattamento post operatorio con medicazioni accurate giornaliere della superficie messa a piatto e la progressiva calibratura delle legature fino alla caduta spontanea dei fili, determinerà la completa abolizione del tramite conservando le funzioni sfinteriali.
I tempi tecnici della guarigione possono variare da caso a caso, ma il periodo dell’ospedalizzazione è breve e se la tecnica viene eseguita correttamente il soggetto operato può svolgere una vita di relazione sufficientemente accettabile.
