La Ginecomastia problema clinico ma anche estetico e sociale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 24 ottobre 2009
Si definisce ginecomastia una condizione caratterizzata dallo sviluppo delle mammelle nell’uomo.
Se l’aumento di volume del seno dell’uomo,è provocato da un accrescimento della ghiandola mammaria,si parla di GINECOMASTIA VERA.
Se invece l’aumento del volume del seno dell’uomo,è provocato da un accumulo di tessuto adiposo (grasso) nella zona mammaria,questa condizione si definisce GINCOMASTIA FALSA.
Entrambe le condizioni (Ginecomastia vera e propria e falsa ginecomastia) a volte si possono presentare contemporaneamente.
Qualunque sia la causa ed il tipo di ginecomastia ,il soggetto che ne soffre risulta nella quasi totalità dei casi imbarazzato a mostrarsi e psicologicamente si sente a disagio nella vita di relazione ritenendo sminuita la propria virilità di uomo.
L’intervento chirurgico in tutti i casi rappresenta la risoluzione del problema.
Vi sono varie tipologie di GINECOMASTIA. Vediamo quali:
La ginecomastia puberale
La ginecomastia congenita
La ginecomastia indotta o acquisita.
La ginecomastia puberale è caratterizzata da quello sviluppo del tessuto mammario che si manifesta nella maggior parte dei ragazzi tra i 12 ed i 17 anni.
La durata di questa fase è di circa un anno per circa un terzo dei ragazzi,ma entro tre anni per più del 90% dei casi questa condizione è pienamente regredita.
Solamente nel 5-6% dei casi la ginecomastia persiste oltre il diciassettesimo anno di età,e riducendosi le possibilità di regressione spontanea,si rende indicativo l’intervento chirurgico.
La ginecomastia congenita i cui possibili fattori determinanti sono una maggiore sensibilità del tessuto mammario agli stimoli ormonali,o uno squilibrio degli ormoni circolanti ,ha una connotazione familiare ed in alcuni casi è associata ad altri stati patologici (es. sindrome di Klinefelter).
Quella indotta o acquisita è legata a trattamenti con estrogeni o androgeni,inclusi i trattamenti ormonali per curare i tumori della prostata.
L’elenco dei farmaci potenzialmente in grado di causare ginecomastia nell’uomo è comunque lungo,ed include: ergotamina,diazepam,spironolattone,digitale,antiandrogeni in generale,ed in particolare gli steroidi anabolizzanti utilizzati dagli atleti per aumentare le masse muscolari.
La diagnosi viene fatta con visita specialistica mediante palpazione in modo da valutare se c’è l’ipertrofia della ghiandola,l’eccesso di grasso o entrambe le condizioni,in quanto varia il trattamento da effettuare.
Per una valutazione più precisa si può eseguire un’ecografia o una radiografia delle mammelle.
La terapia chirurgica è quella di scelta e nel caso di ginecomastia vera consiste nell’asportare in toto la ghiandola mammaria con una incisione periareolare o sul solco curvilineo inferiore della regione pettorale badando al fattore estetico,la liposuzione si usa nei casi di ginecomastia falsa.
Il trattamento viene eseguito in regime di day-hospital con un giorno di ricovero.
Far esaminare la ghiandola in toto asportata è fondamentale così come è importante rivolgersi a seri professionisti che possano garantire la necessaria esperienza e professionalità.
La fimosi e il frenulo prepuziale corto: un problema medico-chirurgico ma anche sociale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 22 marzo 2009
Per fimosi si intende un restringimento prepuziale e più precisamente una condizione medica per la quale la pelle prepuziale di uomini non circoncisi non riesce a scoprire completamente ed autonomamente il glande.
La fimosi può essere di due tipi :
1) congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale;
2) acquisita se si manifesta in età adulta in un uomo a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande e del prepuzio ovvero delle balano postiti.
La fimosi,sia congenita che acquisita,si può dividere in due specie :
1) La fimosi serrata si ha quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene flaccido,potendo in casi limite creare difficoltà nell’orinare.
2) La fimosi non serrata invece si ha quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto o ci si riesce solo parzialmente. In questi casi la forzatura nello scorrimento può provocare un effetto molto più grave, chiamato parafimosi, in cui non si riesce più a ricoprire il glande provocando con uno strangolamento dello stesso. In questo caso è necessario un intervento d’urgenza.
Un cenno a parte merita il fremulo prepuziale corto : una condizione di frequente riscontro caratterizzata dalla brevità del frenulo prepuziale (il cosiddetto “filetto”) che può determinare nell’uomo adulto dolore nell’attività sessuale in erezione e implicazione nella eiaculazione precoce di origine organica per una iperstimolazione di questa zona riccamente innervata.
Bisogna sapere che la cute del pene, la semimucosa del prepuzio e del glande, la mucosa del canale ureterale sono zone dell’apparato genitale maschile nelle quali albergano normalmente numerosi tipi di germi (un eco sistema in equilibrio). Nella zona si creano delle secrezioni che ristagnano nel solco dietro la corona del glande, prodotto di piccolissime ghiandole sebacee (dette di Tyson) poste sulla circonferenza della corona del glande. Questa sostanza oleosa ha la proprietà di far scorrere la pelle del prepuzio sul glande stesso. Normalmente se si pratica come si deve una buona e ripetuta igiene locale non si riesce ad apprezzare la presenza di questo liquido. In caso contrario, ovvero scarsa igiene,si forma lo smegma, una commistione di questa secrezione con l’aggiunta di desquamazione delle cellule del prepuzio e del glande. Questo smegma si presenta biancastro e cremoso e si raccoglie nel solco del glande ed è un terreno fertile per la crescita di microorganismi (germi e funghi) soprattutto se esistono condizioni favorenti (es. diabete). Le conseguenze più frequenti sono le balaniti e le balanopostiti ovvero infiammazioni del glande e del prepuzio con due tipi ,come si può capire,di problemi il primo che riguarda la partner (induzione frequente di vaginiti, cerviciti ecc.) e personale con il restringimento del prepuzio ed esito in fimosi serrata.
La terapia chirurgica in caso di fimosi è costituita dalla circoncisione (dal latino circum=attorno + caedere = tagliare ovvero tagliare intorno ) è un atto medico che affonda le sue radici nella storia dell’umanità.
Consiste nell’asportazione totale(circoncisione propriamente detta) o parziale(definita”postectomia”) della pelle del prepuzio con il risultato di lasciare il glande scoperto.
Ha avuto però,dal punto di vista antropologico, significato di iniziazione e religioso più che di medico chirurgico. La circoncisione rituale ha avuto origini in epoca preistorica,sene trovano testimonianze in bassorilievi egizi. Alcune religioni come l’ebraica e la mussulmana,prescrivono la circoncisione di bambini da pochi giorni la prima a tra i 5-7 anni la mussulmana.
Tecnicamente si utilizza dapprima una pomata anestetica da applicare intorno al glande ed alla base del pene intensificata dopo pochi minuti da una infiltrazione con ago di un anestetico locale. Si procede poi all’asportazione del tratto fimotico e della cute in eccesso,suturando i margini con punti sottili e ravvicinati costituiti da materiale riassorbibile. Una volta proceduto alla medicazione il paziente potrà subito alzarsi per essere dimesso.
Nei giorni successivi comparirà pressoché invariabilmente un modesto edema (gonfiore),che si riassorbirà spontaneamente nel giro di due settimane. Le medicazioni da eseguire per circa 7/10 giorni sono estremamente semplici ed alla portata di tutti e le attività lavorative potranno essere riprese subito mentre l’attività sessuale potrà essere ripresa dopo 15-20 giorni.
Nel frenulo prepuziale corto la soluzione, peraltro estremamente semplice, è di pertinenza chirurgica (ambulatoriale) mediante un procedimento in anestesia locale chiamato allungamento del frenulo o “frenuloplastica”.
La patologia acuta dell’appendice cecale
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 7 gennaio 2009
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Nell’introdurre questa patologia che è di risoluzione chirurgica mi viene in mente sempre un episodio della mia lunga vita di chirurgo generale e di urgenza e le parole di un Vescovo che passando in corsia per gli auguri delle feste di Natale ad una signorina da me operata di appendicectomia il giorno prima diceva ,trovandola bene:”ma che vuole che sia un semplice intervento di appendicectomia”,ed io che ci avevo messo due ore,essendo subentrato ad un giovane collega in netta difficoltà per una appendice acuta retrocecale sotto epatica coperta da aderenze, non potevo certo fargli capire come mi aveva impegnato per una risoluzione ottimale dell’intervento.
La patologia appendicolare è spesso subdola e la terapia chirurgica a volte anche difficile ed impegnativa.
L’Appendicite è una malattia propria dei PAESI OCCIDENTALI. Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi,ha una probabilità di sviluppare un appendicite nel corso della propria vita.
Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000 persone,negli U.S.A. circa 200.000.
La principale causa di appendicite è la ostruzione del lume da parte di una iperplasia linfatica,coproliti,parassiti,corpi estranei. L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminare che provoca un danno al plesso vascolare,stasi linfatica,edema ed una ischemia della mucosa con comparsa di ulcere(appendicite acuta catarrale).L’appendice si presenta tumefatta,iperemica con sierosa ancora lucida. A questo punto si ha la invasione batterica con infezione secondaria. Inizia il processo suppurativo dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. L’appendice si riempie di pus la sierosa diventa opalescente fino ad essere ricoperta da un essudato fibrino purulento (appendicite acuta suppurativa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa,riduzione ulteriore del flusso arterioso,che provoca dei focolai gangrenosi e la virulentazione di batteri anaerobi quali il Bacteriodes fragilis o il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo è la perforazione. Di solito la diffusione del processo infiammatorio conseguente la perforazione è sbarrata dai visceri endoperitoneali circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e delle anse intestinali,che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio ,si forma il famoso” piastrone” che può contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. Continua a leggere…
Le vene varicose degli arti inferiori : un problema clinico, estetico, sociale.
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 3 novembre 2008
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Rappresentano nella nostra società un problema molto discusso e sentito e spesso se ne parla a proposito ed a sproposito per cui mi viene di dare qualche semplice consiglio a tutti coloro che ne soffrono o vivono con donne e uomini che presentano questa diffusissima patologia.
Per varice si intende la dilatazione e il decorso tortuoso delle vene superficiali, la cui comparsa è conseguente a:
- alterazioni strutturali e funzionali della safena
- anomalie intrinseche della parete venosa
- elevata pressione intramurale
Dal punto di vista anatomico le vene degli arti inferiori sono distinguibili in superficiali e profonde. Le superficiali sono le Safene e i loro vasi tributari, le profonde seguono il decorso dei rami arteriosi principali. Esistono poi le cosiddette vene perforanti che collegano il sistema superficiale con quello profondo. Tutti i vasi venosi principali sono provvisti di valvole per dirigere il sangue verso il cuore. Dobbiamo distinguere tra varici primitive e varici secondarie. I sintomi caratteristici sono rappresentati dal dolore sordo o senso di compressione a livello degli arti inferiori dopo periodi prolungati di stazione eretta, che migliora con il sollevamento degli arti. Sensazione di gambe pesanti e lieve gonfiore alle caviglie.
Le complicanze principali sono due : l’ulcerazione e la tromboflebite.
La terapia delle varici è in linea di massima conservativa facendo ausilio di farmaci, evitando la postura eretta a lungo e tenendo sollevati gli arti, usando calze elastiche. In presenza di piccole varici sintomatiche,è talvolta indicata la scleroterapia, seguita da una fasciatura compressiva. Nelle sintomatologie importanti,con episodi ricorrenti di tromboflebite e ulcerazioni cutanee l’unica e risolutiva terapia è quella chirurgica e consiste nella legatura e nell’asportazione delle safene (stripping). Per concludere è importante una valutazione clinica, un ecocolordoppler e soprattutto non trascurare e rimandare la terapia chirurgica la dove ve ne è indicazione.
Laparocele
Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO Data: 18 agosto 2008
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Il laparocele,che gli anglosassoni chiamano ernia post laparotomica,rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso un soluzione di continuo della parete formatasi nella fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. Le condizioni che più frequentemente predispongono alla formazione di un laparocele sono: 1) infezioni della ferita chirurgica 2) aumenti improvvisi della pressione endo-addominale :vomito,tosse,sforzi. 3) Malattie generali come il diabete 4) Inadeguatezza del materiale di sutura ed errori di tecnica chirurgica 5) Tagli longitudinali 6) Presenza di enterostomie Il laparocele si presenta come una “tumefazione” di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della ferita cicatrizzata chirurgica,ma può dislocarsi anche rispetto ad essa per le caratteristiche di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. Può presentarsi liscia o bozzoluta,di consistenza molliccia o pastosa a seconda dell’intestino erniato. Si distingue in riducibile in cavità addominale o irriducibile,così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente. La diagnosi clinica,semplice,è basata sulla evidenza di una tumefazione in presenza di una cicatrice chirurgica,qualche volta anche distante. Le complicanze sono quelle tipiche delle ernie: 1) Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino,intestino e sacco peritoneale,sacco peritoneale e cavità sottocutanea) 2) Strangolamento. La terapia chirurgica è fondamentale e va condotta in due tempi e condizionata dallo stato del laparocele stesso. La lisi accurata delle aderenze così come si manifestano all’interno del peritoneo tra i visceri erniati e tra essi ed il peritoneo stesso sono fondamentali e rappresentano un momento molto delicato dell’intervento. La ricostruzione dello stesso peritoneo è fondamentale per un efficace e corretto posizionamento della rete di polipropilene. Perché il salto di qualità e l’ottimale riuscita dell’intervento stesso, con possibilità quasi nulle di recidiva,è fondamentalmente legata all’uso di questi materiali,delle famose reti di polipropilene. Personalmente eseguo sempre interventi posizionando la rete sopra il peritoneo ricostruito e suturato,interponendola tra lo strato muscolare e quello aponeurotco superficiale o esterno ,ancorandola accuratamente a quello muscolare inferiore e stando molto attento alla sua estensione laterale,dove lo scollamento e l’emostasi accurata sono fondamentali così come il posizionamento di drenaggi in aspirazione. Ultimo tempo prima della sutura della cute è quello della ricostruzione sopra la rete del piano aponeurotico. Compito del chirurgo in questi interventi è anche quello di essere molto accurato nei particolari e migliorare anche il lato estetico. Se personalmente cerco quasi sempre di eseguire la tecnica che ho descritto e che ritengo la più efficace sono aggiornato sull’evoluzione tecnologica che si è sviluppata di pari passo con quella video assistita e ha fatto si che nuove generazioni di protesi composite e/o parzialmente riassorbibili possano essere posizionate in addome in laparoscopia.
Chirurgia estetica e rischi dovuti alla somministrazione di farmaci
Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI Data: 12 agosto 2008
Con la sentenza 32423/2008, la Cassazione, conferma che l’obbligo di informare il paziente sui rischi derivanti dall’uso dei farmaci comprende un’elencazione puntuale soprattutto quando il trattamento ha carattere superfluo e non necessario.
Così il consenso non può ridursi ad informazioni generiche come la semplice indicazione del nome del farmaco che verrà somministrato. Quando si parla di chirurgia estetica, non sempre il trattamento proposto ha carattere necessario e spesso gli effetti negativi non bilanciano in alcun modo le conseguenze ulteriori ed i costi.
Questo distinguo è ben chiaro ai giudici che hanno evidenziato come i tutti questi casi sia opportuno fornire una informazione la più chiara possibile mettendo in evidenza l’esistenza di rischi in rapporto al trattamento.
Il dato emerge con chiarezza notando come nel caso concreto a subire le conseguenze dannose era stata una paziente collega estetista del chirurgo. Una lettura estesa della sentenza, che tenga dovutamente conto di quest’ultimo particolare, porta a dilatare i termini del consenso informato al punto di farlo coincidere con l’estrema trasparenza.
Il testamento biologico viaggia su internet: il video di Paolo Ravasin
Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI Data: 22 luglio 2008
L’associazione Luca Coscioni ha reso disponibile il video testamento di Paolo Ravasin, malato di sla e presidente della Cellula Luca Coscioni di Treviso:
Il blog Metilparaben ed il blog Calibano hanno lanciato ai blogger l’invito di dedicare un post al tema della libertà di scelta ed al diritto di autodeterminazione delle persone.
La Cassazione e la terapia Di Bella
Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI Data: 16 luglio 2008
Forse il titolo del post non è propriamente corretto. L’argomento, infatti, parte da una riflessione, il modo in cui spesso le sentenze vengono enfatizzate. Si supera a forza di dialettica il loro reale contenuto per giungere a significati diversi. Con sfumature distanti. Il diritto quotidiano, inteso come quella parte della legge che trova applicazione concreta, uscendo dall’astratto, subisce così degli scossoni e l’opinione pubblica è sempre più disorientata… a tratti come l’opinione di quanti con il diritto hanno a che fare per lavoro.
Lo spunto per questa digressione è dato dal modo in cui è stata comunicata al pubblico la sentenza della Cassazione n.13589 del 26 maggio 2008. Forse in molti ricorderanno l’enfasi con la quale si è parlato di “Metodo Di Bella, la Cassazione: inefficace per i tumori” (Da “Il Giornale” ), “Bocciatura senza appello” (Da “ItaliaOggi“), “Terapia Di Bella Inefficace”, “La Cassazione fa tramontare definitivamente le speranze di tanti malati” (Da ANAOO Associazione Medici Dirigenti).
Leggendo bene la sentenza, però, si nota come l’apporto della Cassazione sul punto della validità o meno della terapia… sia minimo. Non è dunque su “quel motivo”, ossia sul generale convincimento dell’inefficacia del metodo di Luigi Di Bella, che la Cassazione ha sposato la posizione espressa dalla Corte d’Appello ma si è occupata di altro. Questo perché i Giudici hanno ricordato i limite del merito e dietro di esso si sono trincerati.
I motivi di ricorso in Cassazione, infatti, sono individuati. Volendone parlare in modo semplice… ops semplicistico… riguardano quei vizi ed errori nell’applicazione della legge o nel riconoscimento dei diritti che minano l’iter logico, in forma e sostanza, alla base di una sentenza. Legittimità, dunque, non merito. Giudizio che non riguarda e che non incide sul libero convincimento di ogni giudice.
Per questa ragione è bene ribadire come la Cassazione, nel passaggio enfatizzato da giornali ed altri mezzi di informazione, suoni in maniera diversa da come riportato. A ben guardare troviamo scritto: “si è di fronte ad una tipica valutazione di merito della Corte, che si sottrae al sindacato di legittimità in quanto immune da vizi denunciati”. In parole povere la Cassazione sul punto dell’efficacia o meno della terapia Di Bella non si è espressa. In via di fatto potrebbe sembrare la stessa cosa. Ma nel cuore giuridico della questione le cose cambiano.
Segue il testo della pronuncia:
Cassazione Terza Sezione Civile n.13589 del 26 Maggio 2008
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE TERZA CIVILE
Composta dagli Ill.mi sigg.ri Magistrati:
Dott. Roberto Preden Presidente
Dott. Fabio Mazza consigliere
Dott. Nino Fico consigliere
Dott. Alberto Talevi Rel. Consigliere
Dott. Maria Margherita Chiarini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Sul ricorso proposto da:
M. avv. Luigi, difeso da sé medesimo, D.T. M. A.M. , M. V.M., tutti elettivamente domiciliati in Roma via Flaminia 441, presso lo studio dell’avvocato L.M. , la seconda e il terzo ricorrente difesi da detto avvocato, giusta procura speciale del Consolato d’Italia in Maracaibo (Venezuela) rilasciata dal cancelliere capo delegato alle funzioni notarili A. M. del 23/04/98, Rep. 050/ 98;
ricorrenti
Contro
«UPS» – United Parcel Service Italia s.r.l., in persona del suo procuratore generale H. K. , elettivamente domiciliata a Roma via Francesco Saverio Nitti 11, presso lo studio dell’avvocato Paolo Napoletano, che la difende unitamente all’avvocato Fabio M. Scaravilli, giusta delega in atti;
controricorrente
Nonché contro
IFC – International Freight Consultants – Srl., in persona dell’amministratore e legale rappresentante pro tempore sig. D. C. , ed Air Transport srl, in persona dell’amministratore e legale rappresentante pro tempore sig. G. G., entrambe elettivamente domiciliate a Roma via Parigi 11, presso lo studio dell’avvocato Giuseppe Barreca, che le difende giusta delega in atti;
controricorrenti
Avverso la sentenza n. 4419/04 della Corte d’appello di Roma, seconda sezione civile, emessa il 28/09/04, depositata il 14/10/04, R.G. 1056/02;
Udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 28/03/08 dal consigliere dott. Alberto Talevi;
Udito l’avvocato Luigi Mele;
Udito il P.M. in persona del sostituto procuratore Generale dott. Giovanni Schiavon, che ha concluso per l’inammissibilità o il rigetto del ricorso.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Nell’impugnata decisione lo svolgimento del processo è esposto come segue.
«Con atto di citazione notificato l’8 maggio 1998, L. M., A.M.D.T. e V.M.M. hanno riferito che nel dicembre 97 fosse stato diagnosticato al proprio congiunto R.M., residente nella città venezuelana di Maracaibo, un tumore polmonare, per il quale i sanitari avevano escluso la possibilità del trasporto, oltreché l’utilità di qualsiasi mezzo tradizionale di cura; hanno riferito anche che il figlio L. M. aveva perciò contattato in Italia il Professor Luigi Di Bella, ottenendo da questi una prescrizione farmacologica idonea al caso. Attesa però l’assoluta impossibilità di reperirli in Venezuela, il predetto L.M. si sarebbe altresì premurato di acquistare tutti i farmaci prescritti, tranne che per l’introvabile siringa temporizzata, provvedendo quindi tramite corriere internazionale al loro sollecito invio in Venezuela. Il paziente, affermavano gli esponenti, avrebbe ricavato immediato giovamento dalla terapia, eccettuati alcuni episodici cali pressori dipesi dalla mancanza della siringa temporizzata, indispensabile per la corretta assunzione della somatostatina per via endovenosa. Non appena riuscito, quindi a procurarsi la detta siringa temporizzata, L. M. si sarebbe affrettato ad inviare anche detta apparecchiatura e gli altri farmaci in Venezuela, incaricando alla bisogna la IFC Air Transport srl. All’atto della consegna, avvenuta alle ore 12.15 del 3 marzo 1998, hanno pure sostenuto gli attori, il M. avrebbe fatto presente il contenuto del plico e l’estrema urgenza del recapito, ottenendo così l’assicurazione che la consegna sarebbe avvenuta entro tre giorni. Ciononostante, nella serata del giorno 6 successivo sarebbe prevenuta dal Venezuela la notizia che nulla era ancora pervenuto ed il paziente, privo di cure, sarebbe dunque entrato dapprima in coma e deceduto, quindi l’8 marzo. Ciò premesso e dopo aver lamentato che non avesse avuto esito qualsiasi richieda di danni alla IFC srl ed al suo sub vettore UPS United Parcel Service srl, le ha entrambe convenute in giudizio dinanzi al Tribunale di Roma e ne ha chiesto la condanna al risarcimento dei danni materiali e morali, da liquidare nella misura di lire 750.000.000, ovvero in quella maggiore o minore di giustizia.
Entrambe le due convenute hanno a loro volta entrambe contestato il fondamento della domanda, chiedendone il rigetto. Assieme alla IFC, del resto, si è volontariamente costituita in giudizio la Air Transport srl avendo quest’ultima affidato alla UPS il trasporto del plico.
Con sentenza resa il 10 marzo 2001, il Tribunale ha a sua volta respinto la domanda sull’assorbente rilievo che la cura del dottor Di Bella si fosse rivelata priva di qualsiasi validità terapeutica e la sua sottoposizione non avrebbe dunque sottratto alla more il R. M. , con la conseguente mancanza del necessario nesso causale tra il pretesto inadempimento ed il danno.
Con atto di citazione notificato il 6, il 7 ed il 13 febbraio 2002, hanno interposto appello i tre attori….».
Con sentenza 28.9 – 14.10.2004 la corte d’appello di Roma, definitivamente pronunziando, respingeva l’appello di L.M. , A.M.D.T e V.M.M. e condannava gli appellanti al rimborso delle spese di lite anticipate dalle appellate UPS srl e IFC srl, liquidate in favore di ciascuna di queste nella misura di € 9.000 per onorari, € 2.900 per diritti e € 430 per spese.
Contro questa decisione ha proposto ricorso per cassazione l’avv. Luigi Mele, A.M.D.T.M. e V.M.M..
Hanno resistito con separati controricorso la United Parcel Service Srl. («UPS»), la Air Transport Srl e la IFC – Internazionale Freight Consultants – Srl.
Sia i ricorrenti che la United Parcel Service Srl. Hanno depositato memoria.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Occorre anzitutto rilevare che A.M.D.T.M. e V.M.M. hanno conferito la procura all’Avv. L.M. con atto del 23 aprile 1998, e quindi molto antecedente (del resto in essa si parla della «…casa da promuovere innanzi il Tribunale Civile di Roma…») rispetto alla pubblicazione della sentenza impugnata (del 2004). E’ pertanto evidente la sua invalidità. Infatti la procura per il ricorso per cassazione deve avere necessariamente carattere speciale, dovendo riguardare specificamente, ai sensi dell’art. 365 cod. proc. civ., il giudizio di cassazione, per cui è valida solo se rilasciata in data successiva alla sentenza impugnata (cfr. tra le altre Cass. Sentenza n. 1328 del 24/01/2006; e Cass. Sentenza n. 27012 del 07/12/2005). Di conseguenza il ricorso, per ciò che concerne dette due parti, deve essere dichiarato inammissibile.
Si deve pertanto esaminare solo il ricorso dell’avv. Luigi Mele.
I tre motivi di ricorso vanno esaminati insieme in quanto connessi.
Con il primo motivo tale parte lamenta “Errata applicazione delle norme di diritto sulla sussistenza del nesso di causalità, con esonero di accertamento delle responsabilità delle appellate (artt. 40, 1° e 2° comma, 41, 1° comma,C.P. ed art. 2043 C.C.)” esponendo doglianze che vanno esaminate come segue. Il vizio di fondo che si annida nella pronuncia impugnata è dato dall’assiomatico giudizio di mancanza del nesso di causalità tra il tardo nella consegna dei farmaci e l’evento dannoso (morte di R.M.), individuando la causa da sola sufficiente alla produzione di quest’ultimo nella patologia tumorale che affliggeva il M. Il Giudice è sfuggito al rigore valutativo che imponeva dapprima un accertamento sulla colpa prospettata e poi una verifica sull’eventuale collegamento esistente fra questa e l’evento dannoso prodotto anche per accelerazione. Pacifico è il negligente ritardo e persino l’arbitraria asportazione della indicazione del contenuto del plico con falsa rappresentazione del medesimo, così come pacifico è il rifiuto delle convenute di attivarsi nel rintracciare il plico non consegnato alla data stabilita,nonostante la rappresentazione di estrema urgenza. Se la IFC/Air Transport avesse osservato i garantiti termini di consegna entro tre giorni dal ritiro (martedì 03.03.98) e la UPS del giorno successivo al ritiro (mercoledì 04.03.98), il plico contenente i medicinali e l’apparecchiatura medica sarebbe dovuto arrivare in data 05.03.98, il che avrebbe consentito la continuazione della terapia, interrotta proprio quel giorno per esaurimento dei medicinali, scongiurando così il peggioramento del paziente; se inoltre, le medesime si fossero almeno doverosamente attivate, come richiesto in data 06.03.98, per il rintraccio e rapido inoltro del plico appena constatato e comunicato il ritardo, si sarebbe potuto arginare il decadimento evitando che il paziente entrasse in coma funesto il successivo 07.03.98. Erra la corte nel ritenere il referto prodotto non proveniente da struttura pubblica ospedaliera, e dunque sfornito di fede privilegiata, mentre al contrario reca intestazione la specifica struttura pubblica ospedaliera di appartenenza del medico operante «Dr. Victor Penzola – Medico Chirurgo – Ospedale Domingo Lucani – Servizio Chirurgia ». In particolare la corte non ha valutato neppure l’accelerazione dell’evento. Logicamente viziato è il convincimento espresso in merito all’assoluta inefficacia della terapia Di Bella.
Con il secondo motivo il ricorrente denuncia «Omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione su punti decisivi, della seconda domanda, circa il risarcimento del danno derivato dal deterioramento ed inutilità dei medicinali ed apparecchiatura medica inviati, con evidente travisamento dei fatti (artt. 1176, 1218, 1228, 1686,2051,2729 C.C.)» esponendo censure che vanno riassunte nel modo seguente. La corte d’Appello ha respinto la doglianza per carenza probatoria nei suoi elementi costitutivi, invece totalmente travisati quando non del tutto omessi.
Infatti: -1) è stato dimostrato quali fossero i medicinali e le attrezzature inviate; -2) la pattuizione del termine di tre giorni entro il quale il plico doveva pervenire a destinazione è riscontrabile da duplice prova, deduttiva e diretta: – dalla determinazione di privilegiare la IFC Srl come corriere rispetto al precedente Fedex (che aveva compiuto pregressa ed analoga spedizione entro quattro giorni) solo in virtù di una garantita anticipazione temporale di consegna, che altrimenti non avrebbe avuto alcun senso non rivolgersi nuovamente alla comprovata Fedex; – dalla dichiarazione a firma del sig. Bolivar, consorte di una dipendente della IFC srl, chiaramente sintomatica sia dell’essenzialità di detto termine sia dell’esplicita prospettazione del contenuto del plico sia delle condizioni di salute del destinatario della consegna. Non è stata considerata la prova documentata n. 11, da cui è dato evincere che anche alla società UPS, alla data 6 marzo 1998 veniva accoratamente rappresentato sia il contenuto del plico che le condizioni di salute del destinatario, senza nulla ottenere. Doppiamente infondata ed errata è la considerazione della corte d’Appello circa il recapito alla data del 10 marzo del plico e la ritenuta congruità, a distanza di sette giorni, del termine di consegna che fa ritenere esente da inadempimento e da illecito aquiliano le controparti; in realtà il plico è stato recapitato l’11 marzo ed il tempo complessivo, dalla presa di carico, è di nove giorni, compreso quello d’invio. Quanto, infine, al difetto di prova sugli esborsi, la Corte d’Appello ha omesso del tutto di considerare che i prezzi delle medicine ed apparecchiatura medica è agevolmente rilevabile dal prontuario farmaceutico con relativo prezzario e da articoli di stampa, prodotti come prova documentale n° 16 di parte attrice sin dall’atto introduttivo della domanda, all’evidenza necessitando per una cura così a distanza una scorta sufficiente per un ciclo, per complessivi € 6.042,77; per i restanti esborsi, infine, in relazione alle telefonate intercontinentali e spese funerarie, la quantificazione – meramente indicativa per Euro 4.906,35, poiché effettivamente non provabile .- era stata sempre demandata al giudice di merito in via equitativa, e comunque, il tutto ivi compreso il risarcimento per l’eventuale accoglimento della prima domanda in misura maggiore o minore affidata all’equo apprezzamento del giudicante.
Con il terzo motivo il ricorrente denuncia «Omessa insufficiente e contraddittoria motivazione sulla condanna degli appellanti al rimborso delle spese di lite, congruamente liquidate in favore di ciascuna delle appellate (art. 92 c.p.c.)» prospettando doglianze che vanno riassunte come segue. Non è dato comprendere perché la corte di appello abbia ritenuto di condannare gli appellanti alle spese di lite, senza motivazione alcuna se non quella stringatissima ed apodittica della soccombenza (mentre il primo Giudice aveva compensato). L’efficacia della cura Di Bella, ritenuta dal primo giudice controversa e dal secondo giudice di assoluta inefficacia, in realtà è ancora oggi, oggetto di discussioni, critiche e confronti scientifici. Per senso di equità e giustizia, e per la delicatezza della vertenza, i giudici del gravame avrebbero dovuto almeno ritenere compensate fra le parti le spese di lite.
I tre motivi di ricorso sono privi di pregio in quanto l’impugnata decisione è fondata su una motivazione sufficiente, logica, non contraddittoria e rispettosa della normativa in questione.
In particolare va rilevato quanto segue.
-A) La base fondamentale della decisione in esame è in effetti costituito dal «… generale convincimento, ormai radicato nella comunità scientifica e gli operatori sanitari, in merito all’assoluta inefficacia della terapia Di Bella….»; a tal proposito va rilevato che tutte le doglianza fondate direttamente od indirettamente sulla contestazione di detto «…. Generale convincimento…» sono radicalmente inidonee a suffragare le conclusioni del ricorrente, poiché si è di fronte ad una tipica valutazione di merito della Corte, che si sottrae al sindacato di legittimità in quanto immune dai vizi denunciati; sono di conseguenza prive di pregio pure tutte le censure fondate sull’asserita accelerazione della morte suddetta (ne consegue anche l’irrilevanza di un eventuale errore della corte nell’indicare il numero esatto dei giorni in cui la spedizione è stata portata a termine). In particolare appaiono prive di pregio (anche a prescindere da quanto ora esposto) le censure concernenti il referto del dott. Victor Mensola. Infatti la corte, quando ha negato che provenisse da «una struttura ospedaliera pubblica» ha evidentemente inteso negare che provenisse da una struttura ospedaliera pubblica italiana; il che rende il rilievo (comunque) immune dalle censure esposte.
- B) E’ privo di pregio anche il rilievo del ricorrente secondo cui si imponeva dapprima un accertamento sulla colpa prospettata e poi una verifica sull’eventuale collegamento esistente fra questa e l’evento dannoso prodotto anche per accelerazione; al contrario deve ritenersi corretto dal punto di vista logico-giuridico accertare innanzitutto l’esistenza o meno del nesso eziologico (se si esclude che questo possa sussistere è inutile stabilire se vi sia o meno colpa; sono di conseguenza prive di rilevanza tutte le censure concernenti quest’ultima).
- C) le doglianze concernenti la prova circa l’entità delle spese suddette, la pattuizione del termine di tre giorni e l’essenzialità del medesimo si esauriscono in realtà in una mera prospettazione di una diversa interpretazione e valutazione delle risultanze processuali (cfr. Cass. n. 15489/2007 e Cass. n. 17477/2007); inoltre non viene ritualmente riportato il contenuto delle risultanze citate in violazione del principio di autosufficienza del ricorso (cfr. Cass. n. 7767/2007; esse sono dunque inammissibili per ciascuna di dette due ragioni, prima ancora che prive di pregio, essendo la motivazione della Corte comunque immune da vizi pure sul punto.
- D) quanto alla decisione sulle spese è palese che la Corte ha emesso una pronuncia del tutto priva di vizi in questione («in tema di spese processuali, la facoltà ridisporre la compensazione tra le parti rientra nel potere discrezionale del giudice di merito, il quale non è tenuto a dare ragione con una espressa motivazione del mancato uso di tale sua facoltà, con la conseguenza che la pronuncia di condanna alle spese, anche se adottata senza prendere in esame l’eventualità di una compensazione, non può essere censurata in cassazione, neppure sotto il profilo della mancanza di motivazione». Sez. U. n. 14989/2005; conformi: Cass. n. 28492/2005; e Cass. n. 7607/2006).
Il ricorso va dunque respinto
Sussistono giusti motivi per compensare le spese di giudizio di cassazione
P.Q.M.
La Corte dichiara inammissibile il ricorso con riferimento a A.M.T.M. e V.M.M.; rigetta il ricorso con riferimento a L.M., compensa le spese del giudizio di cassazione.
Così deciso a Roma il 20.3.2008.
Certificazione medica giustificativa dell’assenza per malattia
Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI Data: 10 luglio 2008
Presidenza del Consiglio dei Ministri
Dipartimento della Funzione Pubblica
UFFICIO PERSONALE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI SEGRETERIA TECNICA
DFP-0031725-04/07/2008-1.2.3
Parere UPPA n.45/08
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Dipartimento della Qualità
Direzione Generale Programmazione Sanitaria
OGGETTO: Certificazione medica giustificativa dell’assenza per malattia dei dipendenti della pubblica amministrazione. Art.71 del Decreto Legge 25 giugno 2008, n.112.
Con il quesito indicato a margine, codesto ministero chiede allo scrivente ufficio l’avviso interpretativo concernente l’art.71 del decreto legge n.112/08.
Concretamente, si chiede di conoscere quale sia la portata applicativa della disposizione citata allorquando la stessa, al comma 2, prevede che nel caso in cui la malattia del dipendente si protragga per un periodo superiore ai dieci giorni o, in ogni caso, dopo il secondo evento di malattia nell’anno solare, lo stato di malattia può essere legittimamente giustificato da certificazione medica rilasciata da una struttura pubblica.
Così come indicato nel quesito, il concetto di struttura sanitaria pubblica acclude sia i presidi ospedalieri che quelli ambulatoriali del Servizio Sanitario Nazionale e, pertanto, ai fini della corretta produzione della certificazione di malattia sono naturalmente valide le certificazioni rilasciabili da tali strutture.
E’ però necessario per una più completa valutazione del valore formale da riconoscere alla certificazione medica, non utilizzare in termini ermeneutici il solo dato strutturale, e cioè quello relativo all’ente da cui promana la certificazione in esame.
Per una più corretta analisi della problematica è infatti necessario integrare la presente valutazione di alcune considerazioni che attengono il valore documentale che il vigente quadro giuridico riconosce a certificazioni che attestino la temporanea incapacità lavorativa di un dipendente.
Considerando che, secondo quanto prescritto dalle convenzioni adottate in conformità dagli accordi collettivi nazionali stipulati secondo la disciplina dell’art.8 del D.Lgs.n.502 del 1992, in materia di regolazione dei rapporti fra il Servizio Sanitario Nazionale ed i medici di medicina generale, questi ultimi sono tenuti al rilascio della certificazione “per incapacità temporanea al lavoro”(Accordo collettivo nazionale del 23.03.2005), si ritiene che detti medici possano utilmente produrre la certificazione idonea a giustificare lo stato di malattia del dipendente nelle circostanze indicate all’art.71 del decreto legge n.112/2008.
IL DIRETTORE DELL’UFFICIO
Francesco Verbaro
Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte
Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI Data: 17 giugno 2008
Con il Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008, viene sostituita la disciplina prevista dal Decreto 582 del 22 agosto 1994 in tema di accertamento del decesso nei casi di arresto cardiaco, o nei soggetti sottoposti a trattamento rianimatorio o affetti da lesioni encefaliche.
Per l’arresto cardiaco il periodo di osservazione mediante l’elettrocardiogramma non deve essere inferiore a venti minuti primi e le attività devono essere documentate su supporto cartaceo o digitale.
Se il soggetto era affetto da lesioni encefaliche o era stato sottoposto a rianimazione il periodo di osservazione non potrà essere inferiore a sei ore.
Se vi è danno celebrale causato dal ridotto apporto di ossigeno il periodo di osservazione sarà spostato alle 24 ore successive al momento di produzione del danno ma potrà essere anticipato se manca il flusso ematico encefalico.
Salvo condizioni particolari, il medico è tenuto a comunicare immediatamente la morte, per cessazione irreversibile delle funzioni dell’encefalo, di un soggetto affetto da lesioni encefaliche e sottoposto a trattamento rianimatorio, se vi è simultanea:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo;
b) assenza di attività elettrica cerebrale;
c) assenza di flusso ematico encefalico.
Il persistere simultaneo delle condizioni deve essere rilevato per almeno due volte da un collegio medico all’inizio e alla fine del periodo di osservazione. All’esito dell’osservazione deve essere accertata la morte se vi è:
1) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;
2) assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso fotomotore, riflesso corneale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d’innervazione del trigemino, risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato, riflesso oculo vestibolare, riflesso faringeo, riflesso carenale;
3) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale;
4) assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell’allegato 1 al presente decreto, di cui costituisce parte integrante;
5) assenza di flusso ematico encefalico nei bambini di età inferiore ad 1 anno; in presenza di farmaci depressori del sistema nervoso; in situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l’esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell’attività elettrica cerebrale.
Segue il testo del provvedimento:
Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008
Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 12 giugno 2008 n. 136
Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al: «Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte».
IL MINISTRO DELLA SALUTE
Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 578, contenente: «Norme per l’accertamento e la certificazione di morte»;
Visto il decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582: «Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte»;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285: «Regolamento di polizia mortuaria;
Visto il regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238: «Ordinamento di stato civile»;
Vista la legge 1° aprile 1999, n. 91, recante: «Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e tessuti»;
Considerati l’acquisizione di sempre maggiori conoscenze scientifiche e lo sviluppo tecnologico e strumentale intervenuti nel tempo, in base ai quali il Centro nazionale trapianti ha ritenuto opportuno procedere ad una revisione e aggiornamento del sopracitato decreto ministeriale 22 agosto 1994, n. 582;
Considerato che a tal fine gruppi di lavoro costituiti nell’ambito della Consulta tecnica permanente per i trapianti, con il supporto anche di esperti esterni anestesisti, rianimatori, neurologi, neuroradiologi e medici legali, hanno in materia predisposto documenti tecnici, in particolare tra l’altro: Linee guida per l’applicazione di indagini strumentali di flusso ematico cerebrale in situazioni particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti affetti da lesioni encefaliche;
Preso atto della proposta formulata dal Centro nazionale trapianti che si sostanzia, alla luce anche delle sopra richiamate Linee guida, nell’aggiornamento dell’articolato del sopra richiamato decreto ministeriale n. 582/1994, integrato da un allegato tecnico concernente «Modalità tecniche di esecuzione dell’elettroencefalogramma» predisposto nell’ambito dei succitati gruppi di lavoro;
Condivisa l’esigenza di provvedere ad aggiornare il sopramenzionato decreto ministeriale;
Acquisito nel merito il parere favorevole del Consiglio superiore di sanità, espresso nella seduta del 23 ottobre 2007, sulla proposta avanzata dal Centro nazionale trapianti;
Decreta:
Art. 1
Accertamento della morte e arresto cardiaco
1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.
Art. 2
Requisiti clinico-strumentali per l’accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio
1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento rianimatorio, salvo i casi particolari indicati al comma 2, le condizioni che, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, art. 3, impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazione alla Direzione sanitaria dell’esistenza di un caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, sono:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo;
b) assenza di attività elettrica cerebrale;
c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni particolari previste al comma 2.
L’iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi etiopatogenetica della lesione encefalica e l’assenza di alterazioni dell’omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrinometabolica, di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo.
2. E’ prevista l’esecuzione di indagini atte ad escludere l’esistenza di flusso ematico encefalico nelle sotto elencate situazioni particolari:
a) bambini di età inferiore ad 1 anno;
b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; in alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l’iter può essere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenza dei suddetti farmaci sul quadro clinico-strumentale complessivo;
c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l’esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell’attività elettrica cerebrale.
3. Per l’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate dalla Consulta tecnica nazionale per i trapianti.
4. Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale risulti assente, il medico della struttura sanitaria è tenuto a dare immediata comunicazione alla Direzione sanitaria, ai sensi dell’art. 3, legge 29 dicembre 1993, n. 578.
Art. 3
Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio
1. Nei soggetti di cui all’art. 2, la morte è accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall’art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;
b) assenza dei riflessi del tronco encefalico:
riflesso fotomotore,
riflesso corneale,
reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d’innervazione del trigemino,
risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato,
riflesso oculo vestibolare,
riflesso faringeo,
riflesso carenale;
c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale;
d) assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell’allegato 1 al presente decreto, di cui costituisce parte integrante;
e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dall’art. 2, comma 2.
2. L’attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcuna rilevanza ai fini dell’accertamento della morte, essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche.
3. Nel neonato, nelle condizioni di cui al presente articolo, l’accertamento della morte può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la trentottesima settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina.
Art. 4
Periodo di osservazione
1. Ai fini dell’accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore.
2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell’insulto anossico, ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l’assenza del flusso ematico encefalico. In tale condizione, il periodo di osservazione può iniziare anche prima di 24 ore dal momento dell’insulto anossico, di seguito alla documentazione dell’assenza del flusso ematico encefalico.
3. La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dell’accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all’inizio e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta.
4. Il momento della morte coincide con l’inizio dell’esistenza simultanea delle condizioni di cui all’art. 3, comma 1.
Art. 5
Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione
1. Qualora durante il periodo di osservazione di cui all’art. 4, si verifichi la cessazione del battito cardiaco, l’accertamento della morte può essere effettuato con le modalità previste all’art. 1.
Art. 6
Certificazione di morte
1. Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la connessa certificazione di morte in caso di arresto cardiaco accertato secondo quanto previsto dall’art. 1, seguono le disposizioni contenute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di Polizia mortuaria, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285. Nel caso in cui il riscontro elettrocardiografico sia stato eseguito da un medico necroscopo, il medesimo provvede direttamente alla compilazione del certificato necroscopico.
2. L’accertamento della morte eseguito con le modalità indicate negli articoli 1, 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previsto dall’art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, sull’ordinamento dello Stato Civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di Polizia mortuaria sopra richiamato.
3. L’obbligo della compilazione del certificato necroscopico previsto dall’art. 141 del suddetto regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, spetta, in qualità di medico necroscopo, al medico che ha effettuato l’accertamento secondo quanto previsto dall’art. 1, o al componente medico legale nel collegio di cui all’art. 2, comma 5, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, o, in mancanza, al suo sostituto nel predetto collegio.
4. Il presente decreto viene trasmesso agli organi di controllo per la registrazione e sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Trascorsi quindici giorni dalla data della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale cesserà l’efficacia del decreto ministeriale 22 agosto 1994, n 582: «Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte».
Roma, 11 aprile 2008
Il Ministro: TURCO
Registrato alla Corte dei conti il 28 maggio 2008
Ufficio di controllo preventivo sui Ministeri dei servizi alla persona e dei beni culturali, registro n. 3, foglio n. 220
ALLEGATO 1
MODALITA’ TECNICHE DI ESECUZIONE DELL’ELETTROENCEFALOGRAMMA
1) Parametri strumentali.
Nell’accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l’assenza di attività elettrica cerebrale definita come assenza di «attività elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti».
2) Metodologia strumentale analogica.
La condizione di assenza di attività elettrica cerebrale deve essere accertata con la seguente metodologia:
Utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il Sistema 10-20 Internazionale, in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2, C4, T4, O2, Fp1, C3, T3, O1).
Le derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolare).
Le impedenze elettrodiche devono essere comprese fra 0.1 e 10 KOhms.
L’amplificazione deve essere di 2 microVolts/mm e la calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm per un segnale di 10 microVolts.
Nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.).
Durante l’esame va ripetutamente valutata la reattività nel tracciato elettroencefalografico a stimolazioni acustiche e dolorifiche.
La durata di ciascuna registrazione elettroencefalografica deve essere di almeno 30 minuti.
Le registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su carta o su supporto digitale, al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e ripetute alla fine del periodo di osservazione.
3) Metodologia strumentale digitale.
Il segnale EEG, viene registrato con derivazione monopolare e può essere contemporaneamente visualizzato con derivazioni bipolari o referenziali e con montaggi diversi da quello di acquisizione.
Questo consente di superare il problema della distanza interelettrodica di 10 cm nei bambini e nei neonati qualora le dimensioni del capo lo ponessero., comunque il montaggio adottato per la valutazione deve rispettare la distanza interelettrodica.
L’elettrodo di riferimento può essere biauricolare, oppure intermedio fra Fz e Cz (Fz’).
La modalità di registrazione digitale richiede una frequenza di campionamento non inferiore a 128 campioni al secondo e conversione analogico/digitale ad almeno 12 Bit., con la programmazione del segnale massimo in ingresso di 200 microVolts.
Si consiglia l’uso di un Filtro Antialiasing analogico.
La visualizzazione del segnale sul monitor deve essere gestita da una Scheda Grafica con almeno 1024x 768 punti di definizione.
Nella modalità digitale l’acquisizione del segnale è a banda aperta, i filtri consigliati per la visione del segnale sono:
HFF (High Frequency Filter): 70 Hz;
LFF (Low Frequency Filter): 0.5 Hz.
Le registrazioni effettuate con modalità digitale devono essere archiviate su supporto inalterabile magnetico od ottico in duplice copia.
L’elettroencefalografo deve avere la possibilità di convertire i files delle registrazioni in un formato tale da consentire la loro visualizzazione su ogni sistema elettroencefalografico o su personal computer.
A differenza della modalità di registrazione analogica, per la registrazione digitale non si richiede la trascrizione dei tracciati su carta. E’ tuttavia raccomandato che l’elettroencefalografo permetta la stampa dei tracciati su supporto cartaceo (anche a fogli singoli) con una risoluzione di almeno 300 punti/inch.
4) Accorgimenti tecnici.
Poiché artefatti provenienti dall’ambiente di registrazione e/o dal paziente in esame possono essere responsabili di attività ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto sullo scalpo, occorre, su di un totale di non meno 8 canali di registrazione, dedicare:
un canale di registrazione all’elettrocardiogramma, registrato con i seguenti parametri: filtri LFF: 0.1 Hz; HFF: 10-20 Hz e segnale massimo in ingresso di 3200 microVolts.
Un canale di registrazione dell’attività bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano), registrato con i seguenti parametri strumentali: filtri LFF: 0.5 Hz; HFF: 70 Hz e segnale massimo in ingresso di 400 microVolts Qualora sia necessario è utile sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In caso siano presenti artefatti muscolari di grado tale che possano mascherare l’attività cerebrale sottostante o di simularla, creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci ad attività ultrabreve che bloccano la funzionalità della placca neuromuscolare.
5) Personale addetto.
L’esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica.
6) Osservazioni finali
Allorché la valutazione dell’assenza di attività elettrica cerebrale sia inficiata da elementi artefattuali documentati ed ineliminabili si può fare ricorso ad indagini di flusso ematico, secondo le linee guida per l’applicazione degli accertamenti del flusso ematico encefalico.
I potenziali evocati somatosensitivi ed acustici a breve latenza possono essere valutati in aggiunta alla metodologia succitata, secondo le raccomandazioni della Federazione Internazionale di Neurofisiologia Clinica (1999), tradotte e pubblicate dalla Società Italiana di Neurofisiologia Clinica (2002). Essi possono essere eseguiti nella fase di diagnosi di morte, quale complemento dell’indagine elettroencefalografica, specie in presenza di fattori concomitanti di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo, ma non costituiscono una valutazione alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale.
