La Calcolosi della Colecisti ovvero Calcolosi Biliare o Litiasi Colecistica

Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO   Data: 19 maggio 2010

I calcoli della colecisti spesso denominati impropriamente “calcoli del fegato” rappresentano una situazione patologica caratterizzata dalla presenza di formazioni dure simili a sassi,di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri,unici o multipli,all’interno della colecisti o cistifellea.
E’ una malattia assai frequente,che si stima nel 10-15% nella popolazione adulta . La sua diffusione è maggiore nel sesso femminile.

Due fondamentali sono i tipi di calcoli : calcoli di colesterolo e calcoli pigmentati.
I calcoli di colesterolo sono una propri al 70% nelle popolazioni dei Paesi Occidentali e la loro formazione è dovuta alla saturazione del colesterolo,il cui mantenimento nella bile dall’equilibrio dei sali biliari e i fosfolipidi,se questo equilibrio si rompe, si produce una bile satura di colesterolo che ne favorisce la sua precipitazione con inevitabile formazione dei calcoli.
Quelli pigmentati si distinguono in bruni e neri, i primi associati ad infezioni biliari e riscontrati soprattutto nella popolazione Asiatica,i secondi non associati ad infezioni biliare e spesso riscontrati in soggetti con malattie del sangue o cirrotici. La matrice di questi calcoli è rappresentata da bilirubina non coniugata che si combina e precipita con il calcio a formare bilirubinati di calcio.

In molti soggetti con litiasi biliare non vi sono sintomi per molti anni (circa il 50% – 70 %) e possono anche non svilupparne alcuno.
Nella mia lunga attività di chirurgo ricordo sempre un caso di un uomo longevo ,che all’età di 86 anni ,in seguito ad un infortunio che si era procurato pulendo un’ arma da fuoco,con penetrazione in addome del proiettile ,questo tra le altre lesioni procurate aveva lacerato la colecisti con fuoriuscita in addome di numerosi calcoli biliari ,di cui il soggetto non aveva mai avuto alcuna percezione sintomatologica.
In altri casi, con frequenza difficilmente stimabile ,i calcoli possono causare sintomi o complicanze anche severe,come la colecistite acuta,l’empiema della colecisti,le angiocoliti o la pancreatite acuta.
Il sintomo più comune riferibile con certezza ai calcoli della colecisti è la “colica biliare postprandiale”,che si distingue per la sua localizzazione (generalmente all’epigastrio,la zona sotto lo sterno,e solo nel 30% all’ipocondrio destro ed al fianco destro),la durata è da 30 minuti a 3 ore.
La colica biliare regredisce con antispastici.
Le complicanze dei calcoli della colecisti sono:
La “colecistite acuta” senza dubbio la più frequente ed è causata da un’ostruzione del dotto cistico o dell’infundibolo dello stesso ad opera di un calcolo e si caratterizza per dolore colico con nausea ,vomito,tensione addominale persistente e una classica reazione addominale alla pressione in ipocondrio destro. La colecisti si può distendere(idrope della colecisti) e può comparire la febbre con leucocitosi,in questo caso l’idrope si trasforma in empiema ,ovvero presenza nel suo interno di materiale purulento.
La “perforazione della colecisti “è una complicanza rara che compare negli anziani e negli immunodepressi e va trattata con un intervento d’urgenza. Talvolta si può formare una fistola bilio-enterica ed il calcolo migrato nell’intestino determinare un quadro di occlusione intestinale (ileo biliare),che va trattato con un intervento chirurgico d’urgenza.
Il trattamento chirurgico della calcolosi della colecisti non complicata va posto una volta che sia stata accertata. Si discute se l’assenza di sintomatologia dolorosa sconsigli l’intervento. Sta di fatto che basta una prima colica e un’ecografia che la documenti a consigliarlo.
Si impone un trattamento anche in assenza di una sintomatologia dolorosa per soggetti diabetici e quando viene documentata una colecisti a pareti calcifiche (cosiddetta”a porcellana”)in cui,anche in assenza di calcoli,l’associazione con il cancro è abbastanza alta(circa il 25%dei casi).
La terapia si avvale anche di tecniche e farmaci,ma va fatta sotto stretto controllo medico ed è riservata a casi particolari e soprattutto quando vi sono delle controindicazioni all’intervento chirurgico in anestesia generale,e sono : la dissoluzione farmacologica con acidi biliari, la litotrisia con onde d’urto,la litolisi per contatto.
La terapia di scelta e la più efficace e risolutiva è quella chirurgica e consiste in due opzioni: 1) la colecistectomia laparatomia,che oggi va riservata in prima istanza a soggetti con empiema della colecisti o con precedenti interventi sull’addome superiore o quando vi sia il sospetto di un cancro, 2) la colecistectomia laparoscopica o mini invasiva che, dopo più di dieci anni dalla sua applicazione, ormai è il trattamento di elezione ed il più diffuso,ma va sempre praticato in ambiente qualificato e in mani esperte per evitare le possibili complicanze.

La Ginecomastia problema clinico ma anche estetico e sociale

Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO   Data: 24 ottobre 2009

Si definisce ginecomastia una condizione caratterizzata dallo sviluppo delle mammelle nell’uomo.
Se l’aumento di volume del seno dell’uomo,è provocato da un accrescimento della ghiandola mammaria,si parla di GINECOMASTIA VERA.

Se invece l’aumento del volume del seno dell’uomo,è provocato da un accumulo di tessuto adiposo (grasso) nella zona mammaria,questa condizione si definisce GINCOMASTIA FALSA.
Entrambe le condizioni (Ginecomastia vera e propria e falsa ginecomastia) a volte si possono presentare contemporaneamente.
Qualunque sia la causa ed il tipo di ginecomastia ,il soggetto che ne soffre risulta nella quasi totalità dei casi imbarazzato a mostrarsi e psicologicamente si sente a disagio nella vita di relazione ritenendo sminuita la propria virilità di uomo.

L’intervento chirurgico in tutti i casi rappresenta la risoluzione del problema.

Vi sono varie tipologie di GINECOMASTIA. Vediamo quali:

La ginecomastia puberale
La ginecomastia congenita
La ginecomastia indotta o acquisita.

La ginecomastia puberale è caratterizzata da quello sviluppo del tessuto mammario che si manifesta nella maggior parte dei ragazzi tra i 12 ed i 17 anni.
La durata di questa fase è di circa un anno per circa un terzo dei ragazzi,ma entro tre anni per più del 90% dei casi questa condizione è pienamente regredita.
Solamente nel 5-6% dei casi la ginecomastia persiste oltre il diciassettesimo anno di età,e riducendosi le possibilità di regressione spontanea,si rende indicativo l’intervento chirurgico.

La ginecomastia congenita i cui possibili fattori determinanti sono una maggiore sensibilità del tessuto mammario agli stimoli ormonali,o uno squilibrio degli ormoni circolanti ,ha una connotazione familiare ed in alcuni casi è associata ad altri stati patologici (es. sindrome di Klinefelter).

Quella indotta o acquisita è legata a trattamenti con estrogeni o androgeni,inclusi i trattamenti ormonali per curare i tumori della prostata.

L’elenco dei farmaci potenzialmente in grado di causare ginecomastia nell’uomo è comunque lungo,ed include: ergotamina,diazepam,spironolattone,digitale,antiandrogeni in generale,ed in particolare gli steroidi anabolizzanti utilizzati dagli atleti per aumentare le masse muscolari.

La diagnosi viene fatta con visita specialistica mediante palpazione in modo da valutare se c’è l’ipertrofia della ghiandola,l’eccesso di grasso o entrambe le condizioni,in quanto varia il trattamento da effettuare.

Per una valutazione più precisa si può eseguire un’ecografia o una radiografia delle mammelle.

La terapia chirurgica è quella di scelta e nel caso di ginecomastia vera consiste nell’asportare in toto la ghiandola mammaria con una incisione periareolare o sul solco curvilineo inferiore della regione pettorale badando al fattore estetico,la liposuzione si usa nei casi di ginecomastia falsa.

Il trattamento viene eseguito in regime di day-hospital con un giorno di ricovero.
Far esaminare la ghiandola in toto asportata è fondamentale così come è importante rivolgersi a seri professionisti che possano garantire la necessaria esperienza e professionalità.

La fimosi e il frenulo prepuziale corto: un problema medico-chirurgico ma anche sociale

Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO   Data: 22 marzo 2009

Per fimosi si intende un restringimento prepuziale e più precisamente una condizione medica per la quale la pelle prepuziale di uomini non circoncisi non riesce a scoprire completamente ed autonomamente il glande.

La fimosi può essere di due tipi :

1) congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale;

2) acquisita se si manifesta in età adulta in un uomo a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande e del prepuzio ovvero delle balano postiti.

La fimosi,sia congenita che acquisita,si può dividere in due specie :

1) La fimosi serrata si ha quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene flaccido,potendo in casi limite creare difficoltà nell’orinare.

2) La fimosi non serrata invece si ha quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto o ci si riesce solo parzialmente. In questi casi la forzatura nello scorrimento può provocare un effetto molto più grave, chiamato parafimosi, in cui non si riesce più a ricoprire il glande provocando con uno strangolamento dello stesso. In questo caso è necessario un intervento d’urgenza.

Un cenno a parte merita il fremulo prepuziale corto : una condizione di frequente riscontro caratterizzata dalla brevità del frenulo prepuziale (il cosiddetto “filetto”) che può determinare nell’uomo adulto dolore nell’attività sessuale in erezione e implicazione nella eiaculazione precoce di origine organica per una iperstimolazione di questa zona riccamente innervata.

Bisogna sapere che la cute del pene, la semimucosa del prepuzio e del glande, la mucosa del canale ureterale sono zone dell’apparato genitale maschile nelle quali albergano normalmente numerosi tipi di germi (un eco sistema in equilibrio). Nella zona si creano delle secrezioni che ristagnano nel solco dietro la corona del glande, prodotto di piccolissime ghiandole sebacee (dette di Tyson) poste sulla circonferenza della corona del glande. Questa sostanza oleosa ha la proprietà di far scorrere la pelle del prepuzio sul glande stesso. Normalmente se si pratica come si deve una buona e ripetuta igiene locale non si riesce ad apprezzare la presenza di questo liquido. In caso contrario, ovvero scarsa igiene,si forma lo smegma, una commistione di questa secrezione con l’aggiunta di desquamazione delle cellule del prepuzio e del glande. Questo smegma si presenta biancastro e cremoso e si raccoglie nel solco del glande ed è un terreno fertile per la crescita di microorganismi (germi e funghi) soprattutto se esistono condizioni favorenti (es. diabete). Le conseguenze più frequenti sono le balaniti e le balanopostiti ovvero infiammazioni del glande e del prepuzio con due tipi ,come si può capire,di problemi il primo che riguarda la partner (induzione frequente di vaginiti, cerviciti ecc.) e personale con il restringimento del prepuzio ed esito in fimosi serrata.

La terapia chirurgica in caso di fimosi è costituita dalla circoncisione (dal latino circum=attorno + caedere = tagliare ovvero tagliare intorno ) è un atto medico che affonda le sue radici nella storia dell’umanità.

Consiste nell’asportazione totale(circoncisione propriamente detta) o parziale(definita”postectomia”) della pelle del prepuzio con il risultato di lasciare il glande scoperto.

Ha avuto però,dal punto di vista antropologico, significato di iniziazione e religioso più che di medico chirurgico. La circoncisione rituale ha avuto origini in epoca preistorica,sene trovano testimonianze in bassorilievi egizi. Alcune religioni come l’ebraica e la mussulmana,prescrivono la circoncisione di bambini da pochi giorni la prima a tra i 5-7 anni la mussulmana.

Tecnicamente si utilizza dapprima una pomata anestetica da applicare intorno al glande ed alla base del pene intensificata dopo pochi minuti da una infiltrazione con ago di un anestetico locale. Si procede poi all’asportazione del tratto fimotico e della cute in eccesso,suturando i margini con punti sottili e ravvicinati costituiti da materiale riassorbibile. Una volta proceduto alla medicazione il paziente potrà subito alzarsi per essere dimesso.

Nei giorni successivi comparirà pressoché invariabilmente un modesto edema (gonfiore),che si riassorbirà spontaneamente nel giro di due settimane. Le medicazioni da eseguire per circa 7/10 giorni sono estremamente semplici ed alla portata di tutti e le attività lavorative potranno essere riprese subito mentre l’attività sessuale potrà essere ripresa dopo 15-20 giorni.

Nel frenulo prepuziale corto la soluzione, peraltro estremamente semplice, è di pertinenza chirurgica (ambulatoriale) mediante un procedimento in anestesia locale chiamato allungamento del frenulo o “frenuloplastica”.

La patologia acuta dell’appendice cecale

Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO   Data: 7 gennaio 2009

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Nell’introdurre questa patologia che è di risoluzione chirurgica mi viene in mente sempre un episodio della mia lunga vita di chirurgo generale e di urgenza e le parole di un Vescovo che passando in corsia per gli auguri delle feste di Natale ad una signorina da me operata di appendicectomia il giorno prima diceva ,trovandola bene:”ma che vuole che sia un semplice intervento di appendicectomia”,ed io che ci avevo messo due ore,essendo subentrato ad un giovane collega in netta difficoltà per una appendice acuta retrocecale sotto epatica coperta da aderenze, non potevo certo fargli capire come mi aveva impegnato per una risoluzione ottimale dell’intervento.
La patologia appendicolare è spesso subdola e la terapia chirurgica a volte anche difficile ed impegnativa.
L’Appendicite è una malattia propria dei PAESI OCCIDENTALI. Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi,ha una probabilità di sviluppare un appendicite nel corso della propria vita.
Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000 persone,negli U.S.A. circa 200.000.
La principale causa di appendicite è la ostruzione del lume da parte di una iperplasia linfatica,coproliti,parassiti,corpi estranei. L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminare che provoca un danno al plesso vascolare,stasi linfatica,edema ed una ischemia della mucosa con comparsa di ulcere(appendicite acuta catarrale).L’appendice si presenta tumefatta,iperemica con sierosa ancora lucida. A questo punto si ha la invasione batterica con infezione secondaria. Inizia il processo suppurativo dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. L’appendice si riempie di pus la sierosa diventa opalescente fino ad essere ricoperta da un essudato fibrino purulento (appendicite acuta suppurativa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa,riduzione ulteriore del flusso arterioso,che provoca dei focolai gangrenosi e la virulentazione di batteri anaerobi quali il Bacteriodes fragilis o il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo è la perforazione. Di solito la diffusione del processo infiammatorio conseguente la perforazione è sbarrata dai visceri endoperitoneali circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e delle anse intestinali,che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio ,si forma il famoso” piastrone” che può contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. Continua a leggere…

Le vene varicose degli arti inferiori : un problema clinico, estetico, sociale.

Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO   Data: 3 novembre 2008

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Rappresentano nella nostra società un problema molto discusso e sentito e spesso se ne parla a proposito ed a sproposito per cui mi viene di dare qualche semplice consiglio a tutti coloro che ne soffrono o vivono con donne e uomini che presentano questa diffusissima patologia.
Per varice si intende la dilatazione e il decorso tortuoso delle vene superficiali, la cui comparsa è conseguente a:
- alterazioni strutturali e funzionali della safena
- anomalie intrinseche della parete venosa
- elevata pressione intramurale
Dal punto di vista anatomico le vene degli arti inferiori sono distinguibili in superficiali e profonde. Le superficiali sono le Safene e i loro vasi tributari, le profonde seguono il decorso dei rami arteriosi principali. Esistono poi le cosiddette vene perforanti che collegano il sistema superficiale con quello profondo. Tutti i vasi venosi principali sono provvisti di valvole per dirigere il sangue verso il cuore. Dobbiamo distinguere tra varici primitive e varici secondarie. I sintomi caratteristici sono rappresentati dal dolore sordo o senso di compressione  a livello degli arti inferiori dopo periodi prolungati di stazione eretta, che migliora con il sollevamento degli arti. Sensazione di gambe pesanti e lieve gonfiore alle caviglie.
Le complicanze principali sono due : l’ulcerazione e la tromboflebite.
La terapia delle varici è in linea di massima conservativa facendo ausilio di farmaci, evitando la postura eretta a lungo e tenendo  sollevati gli arti, usando calze elastiche. In presenza di piccole varici sintomatiche,è talvolta indicata la scleroterapia, seguita da una fasciatura compressiva. Nelle sintomatologie importanti,con episodi ricorrenti di tromboflebite e ulcerazioni cutanee l’unica e risolutiva terapia è quella chirurgica e consiste nella legatura e nell’asportazione delle safene (stripping). Per concludere è importante una valutazione clinica, un ecocolordoppler e soprattutto non trascurare e rimandare la terapia chirurgica la dove ve ne è indicazione.

Laparocele

Autore: Prof. Dott. Giorgio D'AMICO   Data: 18 agosto 2008

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Il laparocele,che gli anglosassoni chiamano ernia post laparotomica,rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso un soluzione di continuo della parete formatasi nella fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. Le condizioni che più frequentemente predispongono alla formazione di un laparocele sono: 1) infezioni della ferita chirurgica 2) aumenti improvvisi della pressione endo-addominale :vomito,tosse,sforzi. 3) Malattie generali come il diabete 4) Inadeguatezza del materiale di sutura ed errori di tecnica chirurgica 5) Tagli longitudinali 6) Presenza di enterostomie Il laparocele si presenta come una “tumefazione” di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della ferita cicatrizzata chirurgica,ma può dislocarsi anche rispetto ad essa per le caratteristiche di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. Può presentarsi liscia o bozzoluta,di consistenza molliccia o pastosa a seconda dell’intestino erniato. Si distingue in riducibile in cavità addominale o irriducibile,così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente. La diagnosi clinica,semplice,è basata sulla evidenza di una tumefazione in presenza di una cicatrice chirurgica,qualche volta anche distante. Le complicanze sono quelle tipiche delle ernie: 1) Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino,intestino e sacco peritoneale,sacco peritoneale e cavità sottocutanea) 2) Strangolamento. La terapia chirurgica è fondamentale e va condotta in due tempi e condizionata dallo stato del laparocele stesso. La lisi accurata delle aderenze così come si manifestano all’interno del peritoneo tra i visceri erniati e tra essi ed il peritoneo stesso sono fondamentali e rappresentano un momento molto delicato dell’intervento. La ricostruzione dello stesso peritoneo è fondamentale per un efficace e corretto posizionamento della rete di polipropilene. Perché il salto di qualità e l’ottimale riuscita dell’intervento stesso, con possibilità quasi nulle di recidiva,è fondamentalmente legata all’uso di questi materiali,delle famose reti di polipropilene. Personalmente eseguo sempre interventi posizionando la rete sopra il peritoneo ricostruito e suturato,interponendola tra lo strato muscolare e quello aponeurotco superficiale o esterno ,ancorandola accuratamente a quello muscolare inferiore e stando molto attento alla sua estensione laterale,dove lo scollamento e l’emostasi accurata sono fondamentali così come il posizionamento di drenaggi in aspirazione. Ultimo tempo prima della sutura della cute è quello della ricostruzione sopra la rete del piano aponeurotico. Compito del chirurgo in questi interventi è anche quello di essere molto accurato nei particolari e migliorare anche il lato estetico. Se personalmente cerco quasi sempre di eseguire la tecnica che ho descritto e che ritengo la più efficace sono aggiornato sull’evoluzione tecnologica che si è sviluppata di pari passo con quella video assistita e ha fatto si che nuove generazioni di protesi composite e/o parzialmente riassorbibili possano essere posizionate in addome in laparoscopia.

Chirurgia estetica e rischi dovuti alla somministrazione di farmaci

Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI   Data: 12 agosto 2008

Con la sentenza 32423/2008, la Cassazione, conferma che l’obbligo di informare il paziente sui rischi derivanti dall’uso dei farmaci comprende un’elencazione puntuale soprattutto quando il trattamento ha carattere superfluo e non necessario.

Così il consenso non può ridursi ad informazioni generiche come la semplice indicazione del nome del farmaco che verrà somministrato. Quando si parla di chirurgia estetica, non sempre il trattamento proposto ha carattere necessario e spesso gli effetti negativi non bilanciano in alcun modo le conseguenze ulteriori ed i costi.
Questo distinguo è ben chiaro ai giudici che hanno evidenziato come i tutti questi casi sia opportuno fornire una informazione la più chiara possibile mettendo in evidenza l’esistenza di rischi in rapporto al trattamento.

Il dato emerge con chiarezza notando come nel caso concreto a subire le conseguenze dannose era stata una paziente collega estetista del chirurgo. Una lettura estesa della sentenza, che tenga dovutamente conto di quest’ultimo particolare, porta a dilatare i termini del consenso informato al punto di farlo coincidere con l’estrema trasparenza.

Il testamento biologico viaggia su internet: il video di Paolo Ravasin

Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI   Data: 22 luglio 2008

L’associazione Luca Coscioni ha reso disponibile il video testamento di Paolo Ravasin, malato di sla e presidente della Cellula Luca Coscioni di Treviso:

Il blog Metilparaben ed il blog Calibano hanno lanciato ai blogger l’invito di dedicare un post al tema della libertà di scelta ed al diritto di autodeterminazione delle persone.

La Cassazione e la terapia Di Bella

Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI   Data: 16 luglio 2008

Forse il titolo del post non è propriamente corretto. L’argomento, infatti, parte da una riflessione, il modo in cui spesso le sentenze vengono enfatizzate. Si supera a forza di dialettica il loro reale contenuto per giungere a significati diversi. Con sfumature distanti. Il diritto quotidiano, inteso come quella parte della legge che trova applicazione concreta, uscendo dall’astratto, subisce così degli scossoni e l’opinione pubblica è sempre più disorientata… a tratti come l’opinione di quanti con il diritto hanno a che fare per lavoro.

Lo spunto per questa digressione è dato dal modo in cui è stata comunicata al pubblico la sentenza della Cassazione n.13589 del 26 maggio 2008. Forse in molti ricorderanno l’enfasi con la quale si è parlato di “Metodo Di Bella, la Cassazione: inefficace per i tumori” (Da “Il Giornale” ), “Bocciatura senza appello” (Da “ItaliaOggi“), “Terapia Di Bella Inefficace”, “La Cassazione fa tramontare definitivamente le speranze di tanti malati” (Da ANAOO Associazione Medici Dirigenti).

Leggendo bene la sentenza, però, si nota come l’apporto della Cassazione sul punto della validità o meno della terapia… sia minimo. Non è dunque su “quel motivo”, ossia sul generale convincimento dell’inefficacia del metodo di Luigi Di Bella, che la Cassazione ha sposato la posizione espressa dalla Corte d’Appello ma si è occupata di altro. Questo perché i Giudici hanno ricordato i limite del merito e dietro di esso si sono trincerati.

I motivi di ricorso in Cassazione, infatti, sono individuati. Volendone parlare in modo semplice… ops semplicistico… riguardano quei vizi ed errori nell’applicazione della legge o nel riconoscimento dei diritti che minano l’iter logico, in forma e sostanza, alla base di una sentenza. Legittimità, dunque, non merito. Giudizio che non  riguarda e che non incide sul libero convincimento di ogni giudice.

Per questa ragione è bene ribadire come la Cassazione, nel passaggio enfatizzato da giornali ed altri mezzi di informazione, suoni in maniera diversa da come riportato. A ben guardare troviamo scritto: “si è di fronte ad una tipica valutazione di merito della Corte, che si sottrae al sindacato di legittimità in quanto immune da vizi denunciati”. In parole povere la Cassazione sul punto dell’efficacia o meno della terapia Di Bella non si è espressa. In via di fatto potrebbe sembrare la stessa cosa. Ma nel cuore giuridico della questione le cose cambiano.

Segue il testo della pronuncia:

Cassazione Terza Sezione Civile n.13589 del 26 Maggio 2008

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi sigg.ri Magistrati:

Dott. Roberto Preden Presidente

Dott. Fabio Mazza consigliere

Dott. Nino Fico consigliere

Dott. Alberto Talevi Rel. Consigliere

Dott. Maria Margherita Chiarini Consigliere

Ha pronunciato la seguente

SENTENZA

Sul ricorso proposto da:

M. avv. Luigi, difeso da sé medesimo, D.T. M. A.M. , M. V.M., tutti elettivamente domiciliati in Roma via Flaminia 441, presso lo studio dell’avvocato L.M. , la seconda e il terzo ricorrente difesi da detto avvocato, giusta procura speciale del Consolato d’Italia in Maracaibo (Venezuela) rilasciata dal cancelliere capo delegato alle funzioni notarili A. M. del 23/04/98, Rep. 050/ 98;

ricorrenti

Contro

«UPS» – United Parcel Service Italia s.r.l., in persona del suo procuratore generale H. K. , elettivamente domiciliata a Roma via Francesco Saverio Nitti 11, presso lo studio dell’avvocato Paolo Napoletano, che la difende unitamente all’avvocato Fabio M. Scaravilli, giusta delega in atti;

controricorrente

Nonché contro

IFC – International Freight Consultants – Srl., in persona dell’amministratore e legale rappresentante pro tempore sig. D. C. , ed Air Transport srl, in persona dell’amministratore e legale rappresentante pro tempore sig. G. G., entrambe elettivamente domiciliate a Roma via Parigi 11, presso lo studio dell’avvocato Giuseppe Barreca, che le difende giusta delega in atti;

controricorrenti

Avverso la sentenza n. 4419/04 della Corte d’appello di Roma, seconda sezione civile, emessa il 28/09/04, depositata il 14/10/04, R.G. 1056/02;

Udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 28/03/08 dal consigliere dott. Alberto Talevi;

Udito l’avvocato Luigi Mele;

Udito il P.M. in persona del sostituto procuratore Generale dott. Giovanni Schiavon, che ha concluso per l’inammissibilità o il rigetto del ricorso.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Nell’impugnata decisione lo svolgimento del processo è esposto come segue.

«Con atto di citazione notificato l’8 maggio 1998, L. M., A.M.D.T. e V.M.M. hanno riferito che nel dicembre 97 fosse stato diagnosticato al proprio congiunto R.M., residente nella città venezuelana di Maracaibo, un tumore polmonare, per il quale i sanitari avevano escluso la possibilità del trasporto, oltreché l’utilità di qualsiasi mezzo tradizionale di cura; hanno riferito anche che il figlio L. M. aveva perciò contattato in Italia il Professor Luigi Di Bella, ottenendo da questi una prescrizione farmacologica idonea al caso. Attesa però l’assoluta impossibilità di reperirli in Venezuela, il predetto L.M. si sarebbe altresì premurato di acquistare tutti i farmaci prescritti, tranne che per l’introvabile siringa temporizzata, provvedendo quindi tramite corriere internazionale al loro sollecito invio in Venezuela. Il paziente, affermavano gli esponenti, avrebbe ricavato immediato giovamento dalla terapia, eccettuati alcuni episodici cali pressori dipesi dalla mancanza della siringa temporizzata, indispensabile per la corretta assunzione della somatostatina per via endovenosa. Non appena riuscito, quindi a procurarsi la detta siringa temporizzata, L. M. si sarebbe affrettato ad inviare anche detta apparecchiatura e gli altri farmaci in Venezuela, incaricando alla bisogna la IFC Air Transport srl. All’atto della consegna, avvenuta alle ore 12.15 del 3 marzo 1998, hanno pure sostenuto gli attori, il M. avrebbe fatto presente il contenuto del plico e l’estrema urgenza del recapito, ottenendo così l’assicurazione che la consegna sarebbe avvenuta entro tre giorni. Ciononostante, nella serata del giorno 6 successivo sarebbe prevenuta dal Venezuela la notizia che nulla era ancora pervenuto ed il paziente, privo di cure, sarebbe dunque entrato dapprima in coma e deceduto, quindi l’8 marzo. Ciò premesso e dopo aver lamentato che non avesse avuto esito qualsiasi richieda di danni alla IFC srl ed al suo sub vettore UPS United Parcel Service srl, le ha entrambe convenute in giudizio dinanzi al Tribunale di Roma e ne ha chiesto la condanna al risarcimento dei danni materiali e morali, da liquidare nella misura di lire 750.000.000, ovvero in quella maggiore o minore di giustizia.

Entrambe le due convenute hanno a loro volta entrambe contestato il fondamento della domanda, chiedendone il rigetto. Assieme alla IFC, del resto, si è volontariamente costituita in giudizio la Air Transport srl avendo quest’ultima affidato alla UPS il trasporto del plico.

Con sentenza resa il 10 marzo 2001, il Tribunale ha a sua volta respinto la domanda sull’assorbente rilievo che la cura del dottor Di Bella si fosse rivelata priva di qualsiasi validità terapeutica e la sua sottoposizione non avrebbe dunque sottratto alla more il R. M. , con la conseguente mancanza del necessario nesso causale tra il pretesto inadempimento ed il danno.

Con atto di citazione notificato il 6, il 7 ed il 13 febbraio 2002, hanno interposto appello i tre attori….».

Con sentenza 28.9 – 14.10.2004 la corte d’appello di Roma, definitivamente pronunziando, respingeva l’appello di L.M. , A.M.D.T e V.M.M. e condannava gli appellanti al rimborso delle spese di lite anticipate dalle appellate UPS srl e IFC srl, liquidate in favore di ciascuna di queste nella misura di € 9.000 per onorari, € 2.900 per diritti e € 430 per spese.

Contro questa decisione ha proposto ricorso per cassazione l’avv. Luigi Mele, A.M.D.T.M. e V.M.M..

Hanno resistito con separati controricorso la United Parcel Service Srl. («UPS»), la Air Transport Srl e la IFC – Internazionale Freight Consultants – Srl.

Sia i ricorrenti che la United Parcel Service Srl. Hanno depositato memoria.

MOTIVI DELLA DECISIONE

Occorre anzitutto rilevare che A.M.D.T.M. e V.M.M. hanno conferito la procura all’Avv. L.M. con atto del 23 aprile 1998, e quindi molto antecedente (del resto in essa si parla della «…casa da promuovere innanzi il Tribunale Civile di Roma…») rispetto alla pubblicazione della sentenza impugnata (del 2004). E’ pertanto evidente la sua invalidità. Infatti la procura per il ricorso per cassazione deve avere necessariamente carattere speciale, dovendo riguardare specificamente, ai sensi dell’art. 365 cod. proc. civ., il giudizio di cassazione, per cui è valida solo se rilasciata in data successiva alla sentenza impugnata (cfr. tra le altre Cass. Sentenza n. 1328 del 24/01/2006; e Cass. Sentenza n. 27012 del 07/12/2005). Di conseguenza il ricorso, per ciò che concerne dette due parti, deve essere dichiarato inammissibile.

Si deve pertanto esaminare solo il ricorso dell’avv. Luigi Mele.

I tre motivi di ricorso vanno esaminati insieme in quanto connessi.

Con il primo motivo tale parte lamenta “Errata applicazione delle norme di diritto sulla sussistenza del nesso di causalità, con esonero di accertamento delle responsabilità delle appellate (artt. 40, 1° e 2° comma, 41, 1° comma,C.P. ed art. 2043 C.C.)” esponendo doglianze che vanno esaminate come segue. Il vizio di fondo che si annida nella pronuncia impugnata è dato dall’assiomatico giudizio di mancanza del nesso di causalità tra il tardo nella consegna dei farmaci e l’evento dannoso (morte di R.M.), individuando la causa da sola sufficiente alla produzione di quest’ultimo nella patologia tumorale che affliggeva il M. Il Giudice è sfuggito al rigore valutativo che imponeva dapprima un accertamento sulla colpa prospettata e poi una verifica sull’eventuale collegamento esistente fra questa e l’evento dannoso prodotto anche per accelerazione. Pacifico è il negligente ritardo e persino l’arbitraria asportazione della indicazione del contenuto del plico con falsa rappresentazione del medesimo, così come pacifico è il rifiuto delle convenute di attivarsi nel rintracciare il plico non consegnato alla data stabilita,nonostante la rappresentazione di estrema urgenza. Se la IFC/Air Transport avesse osservato i garantiti termini di consegna entro tre giorni dal ritiro (martedì 03.03.98) e la UPS del giorno successivo al ritiro (mercoledì 04.03.98), il plico contenente i medicinali e l’apparecchiatura medica sarebbe dovuto arrivare in data 05.03.98, il che avrebbe consentito la continuazione della terapia, interrotta proprio quel giorno per esaurimento dei medicinali, scongiurando così il peggioramento del paziente; se inoltre, le medesime si fossero almeno doverosamente attivate, come richiesto in data 06.03.98, per il rintraccio e rapido inoltro del plico appena constatato e comunicato il ritardo, si sarebbe potuto arginare il decadimento evitando che il paziente entrasse in coma funesto il successivo 07.03.98. Erra la corte nel ritenere il referto prodotto non proveniente da struttura pubblica ospedaliera, e dunque sfornito di fede privilegiata, mentre al contrario reca intestazione la specifica struttura pubblica ospedaliera di appartenenza del medico operante «Dr. Victor Penzola – Medico Chirurgo – Ospedale Domingo Lucani – Servizio Chirurgia ». In particolare la corte non ha valutato neppure l’accelerazione dell’evento. Logicamente viziato è il convincimento espresso in merito all’assoluta inefficacia della terapia Di Bella.

Con il secondo motivo il ricorrente denuncia «Omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione su punti decisivi, della seconda domanda, circa il risarcimento del danno derivato dal deterioramento ed inutilità dei medicinali ed apparecchiatura medica inviati, con evidente travisamento dei fatti (artt. 1176, 1218, 1228, 1686,2051,2729 C.C.)» esponendo censure che vanno riassunte nel modo seguente. La corte d’Appello ha respinto la doglianza per carenza probatoria nei suoi elementi costitutivi, invece totalmente travisati quando non del tutto omessi.

Infatti: -1) è stato dimostrato quali fossero i medicinali e le attrezzature inviate; -2) la pattuizione del termine di tre giorni entro il quale il plico doveva pervenire a destinazione è riscontrabile da duplice prova, deduttiva e diretta: – dalla determinazione di privilegiare la IFC Srl come corriere rispetto al precedente Fedex (che aveva compiuto pregressa ed analoga spedizione entro quattro giorni) solo in virtù di una garantita anticipazione temporale di consegna, che altrimenti non avrebbe avuto alcun senso non rivolgersi nuovamente alla comprovata Fedex; – dalla dichiarazione a firma del sig. Bolivar, consorte di una dipendente della IFC srl, chiaramente sintomatica sia dell’essenzialità di detto termine sia dell’esplicita prospettazione del contenuto del plico sia delle condizioni di salute del destinatario della consegna. Non è stata considerata la prova documentata n. 11, da cui è dato evincere che anche alla società UPS, alla data 6 marzo 1998 veniva accoratamente rappresentato sia il contenuto del plico che le condizioni di salute del destinatario, senza nulla ottenere. Doppiamente infondata ed errata è la considerazione della corte d’Appello circa il recapito alla data del 10 marzo del plico e la ritenuta congruità, a distanza di sette giorni, del termine di consegna che fa ritenere esente da inadempimento e da illecito aquiliano le controparti; in realtà il plico è stato recapitato l’11 marzo ed il tempo complessivo, dalla presa di carico, è di nove giorni, compreso quello d’invio. Quanto, infine, al difetto di prova sugli esborsi, la Corte d’Appello ha omesso del tutto di considerare che i prezzi delle medicine ed apparecchiatura medica è agevolmente rilevabile dal prontuario farmaceutico con relativo prezzario e da articoli di stampa, prodotti come prova documentale n° 16 di parte attrice sin dall’atto introduttivo della domanda, all’evidenza necessitando per una cura così a distanza una scorta sufficiente per un ciclo, per complessivi € 6.042,77; per i restanti esborsi, infine, in relazione alle telefonate intercontinentali e spese funerarie, la quantificazione – meramente indicativa per Euro 4.906,35, poiché effettivamente non provabile .- era stata sempre demandata al giudice di merito in via equitativa, e comunque, il tutto ivi compreso il risarcimento per l’eventuale accoglimento della prima domanda in misura maggiore o minore affidata all’equo apprezzamento del giudicante.

Con il terzo motivo il ricorrente denuncia «Omessa insufficiente e contraddittoria motivazione sulla condanna degli appellanti al rimborso delle spese di lite, congruamente liquidate in favore di ciascuna delle appellate (art. 92 c.p.c.)» prospettando doglianze che vanno riassunte come segue. Non è dato comprendere perché la corte di appello abbia ritenuto di condannare gli appellanti alle spese di lite, senza motivazione alcuna se non quella stringatissima ed apodittica della soccombenza (mentre il primo Giudice aveva compensato). L’efficacia della cura Di Bella, ritenuta dal primo giudice controversa e dal secondo giudice di assoluta inefficacia, in realtà è ancora oggi, oggetto di discussioni, critiche e confronti scientifici. Per senso di equità e giustizia, e per la delicatezza della vertenza, i giudici del gravame avrebbero dovuto almeno ritenere compensate fra le parti le spese di lite.

I tre motivi di ricorso sono privi di pregio in quanto l’impugnata decisione è fondata su una motivazione sufficiente, logica, non contraddittoria e rispettosa della normativa in questione.

In particolare va rilevato quanto segue.

-A) La base fondamentale della decisione in esame è in effetti costituito dal «… generale convincimento, ormai radicato nella comunità scientifica e gli operatori sanitari, in merito all’assoluta inefficacia della terapia Di Bella….»; a tal proposito va rilevato che tutte le doglianza fondate direttamente od indirettamente sulla contestazione di detto «…. Generale convincimento…» sono radicalmente inidonee a suffragare le conclusioni del ricorrente, poiché si è di fronte ad una tipica valutazione di merito della Corte, che si sottrae al sindacato di legittimità in quanto immune dai vizi denunciati; sono di conseguenza prive di pregio pure tutte le censure fondate sull’asserita accelerazione della morte suddetta (ne consegue anche l’irrilevanza di un eventuale errore della corte nell’indicare il numero esatto dei giorni in cui la spedizione è stata portata a termine). In particolare appaiono prive di pregio (anche a prescindere da quanto ora esposto) le censure concernenti il referto del dott. Victor Mensola. Infatti la corte, quando ha negato che provenisse da «una struttura ospedaliera pubblica» ha evidentemente inteso negare che provenisse da una struttura ospedaliera pubblica italiana; il che rende il rilievo (comunque) immune dalle censure esposte.

- B) E’ privo di pregio anche il rilievo del ricorrente secondo cui si imponeva dapprima un accertamento sulla colpa prospettata e poi una verifica sull’eventuale collegamento esistente fra questa e l’evento dannoso prodotto anche per accelerazione; al contrario deve ritenersi corretto dal punto di vista logico-giuridico accertare innanzitutto l’esistenza o meno del nesso eziologico (se si esclude che questo possa sussistere è inutile stabilire se vi sia o meno colpa; sono di conseguenza prive di rilevanza tutte le censure concernenti quest’ultima).

- C) le doglianze concernenti la prova circa l’entità delle spese suddette, la pattuizione del termine di tre giorni e l’essenzialità del medesimo si esauriscono in realtà in una mera prospettazione di una diversa interpretazione e valutazione delle risultanze processuali (cfr. Cass. n. 15489/2007 e Cass. n. 17477/2007); inoltre non viene ritualmente riportato il contenuto delle risultanze citate in violazione del principio di autosufficienza del ricorso (cfr. Cass. n. 7767/2007; esse sono dunque inammissibili per ciascuna di dette due ragioni, prima ancora che prive di pregio, essendo la motivazione della Corte comunque immune da vizi pure sul punto.

- D) quanto alla decisione sulle spese è palese che la Corte ha emesso una pronuncia del tutto priva di vizi in questione («in tema di spese processuali, la facoltà ridisporre la compensazione tra le parti rientra nel potere discrezionale del giudice di merito, il quale non è tenuto a dare ragione con una espressa motivazione del mancato uso di tale sua facoltà, con la conseguenza che la pronuncia di condanna alle spese, anche se adottata senza prendere in esame l’eventualità di una compensazione, non può essere censurata in cassazione, neppure sotto il profilo della mancanza di motivazione». Sez. U. n. 14989/2005; conformi: Cass. n. 28492/2005; e Cass. n. 7607/2006).

Il ricorso va dunque respinto

Sussistono giusti motivi per compensare le spese di giudizio di cassazione

P.Q.M.

La Corte dichiara inammissibile il ricorso con riferimento a A.M.T.M. e V.M.M.; rigetta il ricorso con riferimento a L.M., compensa le spese del giudizio di cassazione.

Così deciso a Roma il 20.3.2008.

Certificazione medica giustificativa dell’assenza per malattia

Autore: Avv. Hermans Joseph IEZZONI   Data: 10 luglio 2008

Presidenza del Consiglio dei Ministri

Dipartimento della Funzione Pubblica

UFFICIO PERSONALE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI SEGRETERIA TECNICA

DFP-0031725-04/07/2008-1.2.3

Parere UPPA n.45/08

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

Dipartimento della Qualità

Direzione Generale Programmazione Sanitaria

OGGETTO: Certificazione medica giustificativa dell’assenza per malattia dei dipendenti della pubblica amministrazione. Art.71 del Decreto Legge 25 giugno 2008, n.112.

Con il quesito indicato a margine, codesto ministero chiede allo scrivente ufficio l’avviso interpretativo concernente l’art.71 del decreto legge n.112/08.

Concretamente, si chiede di conoscere quale sia la portata applicativa della disposizione citata allorquando la stessa, al comma 2, prevede che nel caso in cui la malattia del dipendente si protragga per un periodo superiore ai dieci giorni o, in ogni caso, dopo il secondo evento di malattia nell’anno solare, lo stato di malattia può essere legittimamente giustificato da certificazione medica rilasciata da una struttura pubblica.

Così come indicato nel quesito, il concetto di struttura sanitaria pubblica acclude sia i presidi ospedalieri che quelli ambulatoriali del Servizio Sanitario Nazionale e, pertanto, ai fini della corretta produzione della certificazione di malattia sono naturalmente valide le certificazioni rilasciabili da tali strutture.

E’ però necessario per una più completa valutazione del valore formale da riconoscere alla certificazione medica, non utilizzare in termini ermeneutici il solo dato strutturale, e cioè quello relativo all’ente da cui promana la certificazione in esame.

Per una più corretta analisi della problematica è infatti necessario integrare la presente valutazione di alcune considerazioni che attengono il valore documentale che il vigente quadro giuridico riconosce a certificazioni che attestino la temporanea incapacità lavorativa di un dipendente.

Considerando che, secondo quanto prescritto dalle convenzioni adottate in conformità dagli accordi collettivi nazionali stipulati secondo la disciplina dell’art.8 del D.Lgs.n.502 del 1992, in materia di regolazione dei rapporti fra il Servizio Sanitario Nazionale ed i medici di medicina generale, questi ultimi sono tenuti al rilascio della certificazione “per incapacità temporanea al lavoro”(Accordo collettivo nazionale del 23.03.2005), si ritiene che detti medici possano utilmente produrre la certificazione idonea a giustificare lo stato di malattia del dipendente nelle circostanze indicate all’art.71 del decreto legge n.112/2008.

IL DIRETTORE DELL’UFFICIO
Francesco Verbaro

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